读《平脉辨证相濡医论》有感
——对“透热转气”内涵的探讨

张晓雷　刘锡曈　王玉光



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读《平脉辨证相濡医论》有感
——对“透热转气”内涵的探讨

张晓雷刘锡曈王玉光

100010首都医科大学附属北京中医医院呼吸科[张晓雷(硕士研究生)、刘锡曈、王玉光]；北京中医药大学研究生院[张晓雷(硕士研究生)]

【摘要】笔者之前认为透热转气主要为将热邪透散于外，因此，宣发透散热邪应该为“入营犹可透热转气”的关键。近日阅读李士懋、田淑霄的《平脉辨证相濡医论》一书，读到“宣展气机解郁透邪为治疗温病之要义”一文对“入营犹可透热转气”的解释为“透热转气之关键，务在祛其壅塞，展布气机，使营热透转气分而解”，引发了对透热转气相关问题的疑问与思考：营分证属于无形邪热，是否可以直接透散热邪？透热转气与祛壅滞、展气机有什么关系？营分证到底有没有痰湿、食积、瘀血、热结等有形邪气的阻遏？通过查阅资料，结合各家观点加深了对“透热转气”内涵的认识：透散热邪是治疗营分证之透热转气，甚至治疗温热病的重要手段，包括辛凉透散、利湿、泻下等手段；使温热邪气透转气分甚至是卫分是治疗营分证，乃至治疗温热病的目的，道路包括腠理(随汗而出)、前阴(随小便而出)、后阴(随大便而出)等与外相通之门户；同时祛除阻滞气机的相兼邪气在治疗营分证，甚至整个温热病治疗的过程中都是重要的辅助手段，邪气包括瘀、湿、痰等有形邪气。

【关键词】李士懋；营分证；透热转气；温热病

笔者之前认为透热转气主要为将热邪透散于外，因此，宣发透散热邪应该为“入营犹可透热转气”的关键。近日阅读李士懋、田淑霄的《平脉辨证相濡医论》[1]一书，读到“宣展气机解郁透邪为治疗温病之要义”一文提到“透热转气之关键，务在祛其壅塞，展布气机，使营热透转气分而解”，引发了笔者对“透热转气”与“祛除壅塞”及“展布气机”关系的思考。

1叶天士对透热转气的学术观点的探讨

下面笔者主要结合叶天士有关营分证的论述展开对“入营犹可透热转气”机理的探讨。

1.1营分证的本质：热邪扰动营血，且初传仍有气分之邪留恋

《温热论》[2]有关营分证论述有“营分受热，则血液受劫”、“再论其热传营，舌色必绛……初传……此气分之邪未尽也，泻卫透营，两和可也”、“此非血分，乃上焦气热灼津，急用凉膈散散其无形之热，再看其后转变可也”。由以上论述可以知道，营分证其本质为热邪扰动营血，且初传仍有气分之邪留恋，与血分证的区别为：前者为无形邪热扰动营血，但未与营血相搏结；后者为热邪已与营血相互搏结，属于瘀热互结。营分证向血分证传变的过程为：气分之热渐息，而无形之热渐与营血搏结。

1.2营分证可以“透热转气”的机理

理解了营分证的本质，就可以明了营分证透热转气的原因，即：营分证属于无形热邪渐向内传变，扰动营血，然而，无形热邪尚未与营血相互搏结。同时李士懋教授[1]认为营分证实质属于郁热，因此可以考虑选用宣透之法(火郁发之)来宣散邪气。《素问·三部九侯论篇第二十》[3]曰“实则泻之”。对于温热病邪的“火郁发之”应该遵循“分消走泄”的原则[4]。即若属于实邪，应该祛除之，对于温热之邪气的祛除，门户有腠理(随汗而出)、前阴(随小便而出)、后阴(随大便而出)等。此处的发汗与通泄大小便并非目的，而是祛除邪气的手段，使邪有出路。因此李士懋教授认为温病最喜汗解[1]。同时，治疗温病的名方——升降散，以蝉蜕、僵蚕清透热邪，以姜黄通导气血之道路，以大黄釜底抽薪，使热邪从肠府而出。与气分相对者就是血分，入血分则扰乱阴血与神志，因此，气分证要谨防传入营血，入营要尽量转回气分，而达到阻断温热邪气内传，促进邪气外透的目的。

2李士懋教授对“透热转气”的认识

通过阅读李士懋教授“宣展气机解郁透邪为治疗温病之要义”一文可以了解到李老对营分证的本质及对透热转气的认识[1]：营分证的实质仍属郁热，其郁闭程度较气分证更甚；气热陷营原因有二(营阴素亏，邪热易陷；邪气壅遏，逼热内陷)；导致气机闭塞的邪气，有痰湿、食积、瘀血、热结等；透热转气之关键，务在祛其壅塞，展布气机，使营热透转气分而解。

李老也赞同“透热转气”为使用宣发透散之药物将营分之热邪透散于气分，然而认为导致营分证气机郁闭的关键为痰湿、食积、瘀血、热结等有形邪气的阻遏。阅读完李老的文章后，最大的疑问就是：营分证属于无形邪热，是否可以直接透散热邪？透热转气与祛壅滞、展气机有什么关系？营分证到底有没有痰湿、食积、瘀血、热结等有形邪气的阻遏？

3近代医家对“透热转气”的认识

带着疑问，笔者查阅了近代医家有关“透热转气”的文献。

王雪茜等[5]认为“透热转气”的核心与根本是清泄营热、开达郁闭、消除气营阻隔，从而顺从热性开泄的特点将其消散于外；临床应用的要旨是“开郁泄热”。柴瑞霁[6]认为“透热转气”法的含义与用药，体现在清透营热、清泄气热、清利小肠；清透营热是“透热转气”的主体，清泄气热与清利小肠的目的在于增强清透营热之效。于挺[7]认为“透热转气”法，除于清营热药中加入轻清透泄之品的手段外，还包括活血化瘀、清热祛疾、导滞通腑等手段。朱华德[8]认为“透热转气”是热入营分的综合治疗大法，它概括了凉营清热以祛其邪，滋养营阴以扶其正，宣透疏导以畅其气机等内容。王桂森[9]认为“透热转气”的实质，是为热邪寻出路。孙林梅[10]认为“入营犹可透热转气”是指治疗营分证，除了清营热，养营阴之外，还可以使用宣散透邪之品，使营分热透邪出气分外解。

近代医家对于透热转气的论述提到了：透散热邪于外；消除气营阻隔(瘀、腑中之滞、小便)；疏畅气机三个方面。

4对“透热转气”的再认识

鉴于李士懋教授及近现代医家对“透热转气”的观点，笔者重新阅读了《温热论》[2]，并且重新思考了“透热转气”的内涵。

叶氏治疗营分证所用的药物：辛凉散风、甘淡祛湿、泻下除结——叶氏所用的营分证的药物组合有“犀角、竹叶”“犀角、花露”“金汁或人中黄”“犀角、元参、羚羊角等”“犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”“牛黄丸、至宝丹”“凉膈散”。犀角“于毒使毒散，于热使热透”。羚羊角“起阴于至下，交阳于极上”[11]。花露，芳香质轻，有清热宣透之功。叶氏对于营分证的治疗除了清营泄热外，还有辛凉透散、利湿、泻下等手段的相关药物，因此也说明叶氏认为营分证存在着燥屎、湿热等有形邪气。

对于温热病来说，李士懋教授认为卫气营血四个阶段均属于郁热[1]。火热本为阳邪，病势为向上、向外。若邪气不能透散于外，则必有邪气的阻滞。

《素问·热论》[3]曰“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”。因此，温病与暑病均为温热之病，水液受温热之邪蒸蕴而化湿，故有暑多挟湿之说，温热之病与湿邪相合者亦不少见，因此叶天士说“且吾吴湿邪害人最广”“此多湿邪内抟”，另外薛雪著《湿热论》专论湿热之病。热灼津液而多易炼液为痰。血分证为瘀热互相搏结，营分证亦扰动阴血而可有血瘀、血滞之象。因此温热病多与湿、痰、瘀等有形邪气相兼，若邪气阻滞气机，则温热之邪无外透之门户，所以，单纯使用宣透之品不能达到“透热转气”的目的。因此，“祛其壅塞，展布气机”当为“透热转气”的重要辅助手段。

5小结

实际上笔者之前的认识并不为错，只不过缺乏临床实践，因此对于“透热转气”的理解比较肤浅、片面。李士懋教授总结前人经验结合多年临床，有了更加深刻、符合临床实际的认识。这个过程使笔者明白读大家著作与临床实践对于理解、应用中医学理论是非常关键与必要的。

通过查阅资料，结合各家观点笔者也加深了对“透热转气”内涵的认识：透散热邪是治疗营分证之透热转气，甚至是治疗温热病的重要手段，包括辛凉透散、利湿、泻下等手段；使温热邪气透转气分甚至是卫分是治疗营分证，乃至治疗温热病的目的，道路包括腠理(随汗而出)、前阴(随小便而出)、后阴(随大便而出)等与外相通之门户；同时祛除阻滞气机的相兼邪气是治疗营分证，甚至整个温热病治疗过程中的重要辅助手段，邪气包括瘀、湿、痰等有形邪气。

参考文献

[1]李士懋，田淑霄. 平脉辨证相濡医论[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2014: 48-62.

[2]中医临床必读丛书合订本·伤寒·金匮·温病卷[M].钱超尘等，整理. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 347-372.

[3]黄帝内经素问[M]. 田代华，整理.北京: 人民卫生出版社, 2005: 42-63.

[4]周长虹，赵绍琴. 论分消走泄是湿热病的基本治则[J]. 中医杂志, 1993, 34(1): 8-10.

[5]王雪茜，鲁艺，闫军堂，等. “开郁泄热”乃“透热转气”之根本[J]. 安徽中医学院学报, 2013, 32(5): 1-4.

[6]柴瑞霁. 透热转气新识[J]. 中医杂志, 1988,(1): 66-67.

[7]于挺. 透热转气之我见[J]. 成都中医药学报, 1993, 17(2): 50-52.

[8]朱华德. 对天士“透热转气”求真[J]. 安徽中医学院学报, 1987, 6(4): 20-21.

[9]王贵森. 浅谈“透热转气”[J]. 陕西中医, 1987,(1): 46.

[10]孙林梅. 解读“入营犹可透热转气”[J]. 陕西中医学院学报, 2005, 28(3): 7.

[11]本经续疏[M]. 邹澍撰，张金鑫，点校. 北京: 学苑出版社, 2009: 142-150.

(本文编辑： 蒲晓田)

基金项目：国家科技部“十二五”科技支撑计划课题(2013BAI13B02)；北京市医院管理局“登峰”计划专项(DFL20150902)；2014年中医临床诊疗指南修订项目[SATCM-2015-BZ(006)]

作者简介：张晓雷(1990- ),2014级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗呼吸系统疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com 通讯作者： 王玉光(1969- )，博士，主任医师。研究方向：中西医结合治疗呼吸系统疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

【中图分类号】R241.8

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.024

(收稿日期：2015-11-02)