快速康复外科在腹部创伤围手术期的应用

罗燕 苏联春 何应芹 李茂兰

【摘要】目的：评价快速康复外科（FTS）理念在腹部创伤患者中的应用效果。方法：采用回顾性研究方法，以我科实施FTS后收治的腹部创伤患者58例为FTS组，实施FTS前三年收治的腹部创伤患者65例为对照组，对比两组患者术后进食时间、下床活动时间、住院总费用、术后住院时间以及并发症发生率等方面的差异。结果：FTS组患者与对照组患者在住院总费用、术后住院时间、术后进食时间、下床活动时间、并发症发生率方面存在显著差异（P<0.05）。结论：FTS理念贯穿于腹部创伤患者的治疗，可促进术后康复，减少术后并发症及住院费用，缩短住院时间，值得临床应用推广。

【关键词】腹部创伤；快速康复外科；临床应用

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0155-03

随着现代医学水平和技术的提高，腹部创伤死亡率已经明显降低。由于建筑、交通运输日益频繁，创伤患者直线增多，创伤患者机体耐受力及器官储备功能短时间内急激下降，术后易出现各种并发症，康复时间延长，给个人及社会带来了很大的负担。近年来，FTS理念发展已逐步从胃肠外科向肝胆外科、泌尿外科、心胸外科、妇科等领域发展，但应用于腹部创伤患者的报道较少。2013年1月至2015年12月笔者对我科收治的58例腹部损失手术患者采用快速康复治疗，效果满意，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 （1）年龄 18-60岁，已行急诊手术治疗；（2）术前、术中被确诊为腹部创伤（包括：肝脾破裂、胃肠损伤、泌尿系损伤等 ）；（3）病例资料完整，记录患者下床活动时间、术后肛门排气或排便时间、术后进食时间、住院总费用、术后住院时间以及并发症发生情况。

1.1.2 排除标准 （1）排除非外伤引起的急腹症：（2）排除对FTS方案有禁忌的患者，包括手术治疗失败，心、肺、肝、肾、脑等器官功能严重异常者。（3）合并其他部位严重损伤需手术患者。

根据病例入选与排除标准，以2013年1月实施FTS措施为界，对本科室医疗组收治的病例进行分组。其中2008年 1月至 2012年 12月收治的65例作为对照组（传统治疗），2013年 1月至 2015年12月收治的58例作为研究组（ FTS治疗）。两组患者的一般资料差异无统计学意义 （表-1）。

1.2方法 FTS组术前对所有患者进行充分评估，并对患者进行良好的宣教，减轻患者焦虑，增加患者依从性，并签署知情同意书。对照组采用常规围术期处理方案，具体措施见表-2。

1.3观察指标：对比两组患者术后下床活动时间、首次排气、排便时间、进食时间，住院费用，术后住院时间及并发症发生率（吻合口瘘、尿潴留及肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、腹腔积液等发生率）等指标。

1.4 统计学分析所有数据均采用 SPSS22.0软件包进行分析。患者年龄、术后排气排便时间、住院总费用、术后住院时间及进食时间数值用均数±标准差表示，采用两独立样本均数的t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。性别、手术方式及并发症发生率采用x2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

FTS组患者住院总费用、术后进食时间、下床活动时间、术后住院时间、并发症发生率与对照组相比，差异均有统计学意义（P

3.讨论

20世纪90年代，丹麦外科医生 Kehletl等最早提出了快速康复外科 （fast-track surgery，FTS）理念，FTS是指采用循证医学支持的证据，优化围手术期的处理措施及治疗方法，以阻断或减轻机体生理和心理的应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者尽快康复。因其可明显改善外科患者预后，显著加速术后康复进程，FTS目前在欧美国家备受推崇，极可能与当年的微创外科理念一样。成为外科临床的新法则[1-2]。FTS核心环节是减少围手术期的创伤与应激反应，减少术后并发症，从而获得手术患者的快速康复。FTS包括以下几个重要内容：（1）完善的术前准备，包括患者的术前教育、肠道准备等；（2）更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；（3）强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养等[3-4]。具体内容如下：

3.1 术前宣教与辅导

创伤患者由于病发突然、心理负担重、加之对手术产生焦虑及恐惧，部分患者处于绝望状态、不配合治疗，甚至拒绝手术而错失良好手术时机导致患者病情加重甚至死亡。本研究FTS组通过术前对患者及其家属进行充分的术前教育，耐心讲解围术期的相关知识，包括：（1）签署相关知情同意书，让患者及其家属充分了解本治疗的目的和意义；（2）对患者进行心理辅导减轻患者的焦虑和恐惧情绪、增强治疗疾病的信心，使患者更好地配合治疗；（3）告知疾病的诊断与治疗、手术的目的与大概过程、疾病的预后及术后如何配合早期下床活动，如何进行旱期喝水及进食；（4）告知术后可能出现的并发症及解决方法；（5）详细告知促进康复的各种建议及预测住院时间。通过充分的术前宣教可以减少患者的恐惧及紧张感，有利于患者更好地配合治疗，以利于术后快速康复治疗。

3.2术中措施

FTS强调了患者术中的保温和静脉补液问题，低温可引起患者的应激反应，麻醉容易引起患者术中的体温降低，术中保温可避免手术结束后体温比正常偏低 1～3°，同时可避免因低温导致的一系列并发症如凝血功能障碍、切口感染率增高、术中失血量增加等。传统的腹部损伤手术中的静脉补液量为术中、术前出血量、术野蒸发量、麻醉肌松药导致血管床变宽的扩容量禁饮食的缺失量等的总和，血压低时还要靠加快补液速度维持血压，整个补液量大，且术后又根据需要大量补液，导致液体潴留于第三间隙，增加肠道水肿.延缓肠功能的恢复，同时增加术后心衰的发生率。有研究表明静脉补液管理在手术患者中尤为重要[5]，大量补液容易导致心衰，少液体输入量将有利于减少术后并发症并缩短术后住院时间。因此，术中保温及静脉补液管理利于患者的快速康复治疗。

3.3术后镇痛的管理

术后充分止痛是 FTS计划中一个重要环节。疼痛是手术后患者常见的症状，疼痛可增加患者的痛苦及焦虑，从而增加围手术期的应激反应而不利于患者的康复。术后充分止痛、利于患者早日康复锻炼、明显减少术后的应激反应，有利于患者早期恢复。本研究 FTS组患者术后常规给予无痛病房管理模式护理治疗，达到良好的止痛效果，增加舒适度，缩短卧床时间，为术后康复创造良好条件。

3.4术前不常规放置鼻胃减压管

FTS方案中在术前不需要常规放置鼻胃减压管，这不仅不会增加术后恶心、呕吐、腹胀、消化道瘘等并发症的发生率，而且还能减少鼻胃管对患者口咽部的不良刺激，减少肺部感染的风险。有利于术后恢复早期进食。术中如果发现因为气管插管时引起的胃胀气现象，可以通过细针穿刺胃腔进行抽气的方法来减压。

总之，快速康复外科目前已逐步应用于普通外科、骨科、妇产科、胸心外科、整形外科等多个学科中，在一定程度上改变了目前传统外科治疗的陈旧模式。正对外科临床起着革命性的变革作用。我科在腹部创伤中的应用研究表明。该技术的应用可加速术后康复进程，在减少医疗费用的同时，也提高了医疗服务质量，在真正意义上缩短了住院时间，值得临床应用推广。

参考文献：

[1]Wilmore DW.From Cuthbertson to fast-track surgery：70 years of progress in reducing stress insurgical patients[J].Ann Surg，2002，236（5）：643-648.

[2]江志伟，黎介寿，汪志明，等，胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究 [J]. 中华外科杂志，2007，45（19）：1316.

[3]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131—133.

[4]厉周，蔡寨，付月，等.快速康复外科在以结肠为替代器官手

术中的应用 [J].实用医学杂志，2012，28（1）：24—26.

[5]姜洪池，孙备，王刚. 快速康复外科的新理念值得重视[J].中华外科杂志，2007，45（9）：577—579.