早产儿视网膜病变致医疗纠纷1例

王娟

【摘要】早产儿视网膜病变是由于早产儿的视网膜血管异常增殖所致的疾病，治疗关键是早发现。但是，在医疗过程中，有些医生对此病认识不足，以致对早产儿检查时间太晚，错过了治疗时机引起医疗纠纷。笔者通过对这起医疗纠纷案例的分析，希望引起相关医务者的广泛关注。

【关键词】早产儿；视网膜病变；医疗纠纷

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0186-01

1 案例

1.1 案情摘要

肖某，男，某年10月6日出生，于某年10月7日至某年11月26日在某市医院诊疗，某年11月25日确诊肖某患早产儿视网膜病变。现患儿法定代理人认为某市医院在诊疗过程中存在过错，申请对某市医院为肖某诊治的医疗行为是否存在过错及因果关系、责任程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某市医院住院病历记载：某年10月7日患儿（肖某）以“孕30+6周提早出生，呕血1次”入院。患儿系1胎1产，孕30+6周，双胎之大，其母胎膜早破30小时，于某县铁路医院提早自然娩出。出生体重：1380g，apgar评分10-10-10分。羊水清亮，无脐绕颈，胎盘无明显异常。患儿生后反应可，哭声较响亮。入住铁路医院儿科住院治疗，住院期间给予“头孢噻肟钠”抗感染，“维生素K1”预防出血，“氨溴索、地塞米松，补液”等对症治疗（具体药量、液量及用法不详）。患儿今日反应差、哭声低下、呼吸表浅，呕吐1次暗红色及鲜红色混合血性胃内容物，急转入我院，患儿生后未开奶，胎便已解，小便已解。查体：T36.6℃，P138次/分，R50次/分，Wt1.380Kg ，神志清楚，反应较差，颜面略青紫，呼吸浅促。全身皮肤略苍白，无皮疹。前囟平软，颈软，无抵抗。气管居中。双肺呼吸音略粗糙，未闻及明显干湿鸣。心率138次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾不大，肠鸣音减弱，腹水征阴性。左侧阴囊内可扪及疝气包快，可还纳。吸吮反应未引出，拥抱反射引出不完全。皮肤光滑薄嫩，指甲未达指端，乳头点状突起，无乳晕，足底纹理前半部分红痕不明显。胎龄评分：31分。入院诊断：早产儿，极低出生体重儿，新生儿呼吸窘迫综合征，上消化道出血，左侧腹股沟斜疝。给予保暖、吸氧、预防出血、稳定内环境、稳定血糖等对症治疗。呼吸费力加重，血氧饱和度下降，行胸部X线片可见肺充气不佳，透亮度减弱。考虑新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿肺炎，给予无创辅助通气及抗感染治疗。患儿肺通气换气功能良好后停止无创辅助通气并逐渐离氧。颅脑超声检查提示：双侧室管膜下出血，双侧脑室增宽；诊断早产儿脑病，给予护脑对症治疗。患儿查肝功白蛋白21.8g/L，存在低蛋白血症，给予输注人血白蛋白对症治疗。病程中患儿出现皮肤黄染，早产儿血脑屏障发育不完善，易发生胆红素脑病，给予蓝光照射退黄治疗。试喂糖水后给予低出生体重配方乳喂养，奶量添加相对顺利。病程中患儿贫血症状进行性加重，查血常规RBC：2.22 10^12/L、HCT：23%、HGB70.10g/L。诊断新生儿贫血（中度）。两次给予输注悬浮红细胞纠正贫血治疗。现行颅脑MRI检查提示：双侧脑室周缘多发出血灶，部分软化，双侧额叶白质软化灶；蛛网膜下腔出血，脑室内积血；透明隔囊肿。患儿生后32周、35周行眼底检查无明显异常。现纠正胎龄38周，复查眼底检查可见早产儿视网膜病变形成。某年11月26日出院。出院诊断：早产儿，极低出生体重儿，新生儿呼吸窘迫综合症，早产儿脑病，新生儿肺炎，上消化道出血，新生儿高胆红素血症，低蛋白血症，新生儿贫血（重度），早产儿视网膜病变，左侧腹股沟斜疝。

1.3 法医学鉴定意见

某市医院对肖某诊治的医疗行为存在过错，该过错与患儿视网膜病变的最终后果有一定的因果关系，其责任程度为30%-40%。

2 讨论

早产儿视网膜病变（ROP）是指在孕36周以下、低出生体重、长时间吸氧的早产儿，其未血管化的视网膜发生纤维血管瘤增生、收缩，并进一步引起牵拉性视网膜脱离和失明。该病病因：因未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增殖而引起。正常视网膜血管约在胚胎36周发育达到鼻侧边缘，40周时达到颞侧缘。此期内暴露于高浓度氧，引起毛细血管内皮细胞损伤、血管闭塞，刺激纤维血管组织增生。专家指出：早产儿视网膜病变的根本原因是早产和低体重，体重小于1000克的早产儿发病率为60%-80%，体重小于1500克的早产儿发病率为20%-40%，高浓度的氧气吸入也是重要的影响因素。早产儿视网膜病变绝大多数发生于早产儿，该病一旦发生，进展很快，可有效治疗的时间窗口很窄，因此应对37周以下早产儿出生后及时检查，对高危者应每周检查。

本案患儿出生后体重1380g，是极低体重，孕30+6周的早产儿。并患有新生儿贫血、颅内出血、消化道出血等全身疾患，为早产儿的视网膜病变的高发人群，有患该病的病理基础；某医院医疗设备条件有限及人员经验不足，在筛查过程中存在观察时间间隔长等缺陷，2004年我国卫生部颁布了中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》规定：早产儿视网膜病变首次筛查时间为生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始，如双眼无病变，可隔周复查一次，直至矫正胎龄42周，视网膜血管长到锯齿缘为止。而某市医院对患儿肖某第1次眼底筛查是某年10月17日即矫正胎龄32+3 周、第2次眼底筛查时间是某年11月8日即矫正胎龄35+4 周、第3次眼底筛查时间是某年11月25日即矫正胎龄38 周，筛查时间分别为21天、17天，从而未能及时发现患儿肖某病变，错过最佳治疗时机，此为医院之过错，该过错与患儿视网膜病变的最终后果有一定的因果关系，其责任程度为30%-40%。

参考文献：

[1] 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南专家组，早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J].{H}，中华儿科杂志，2007，45（09）：672-673。