腹部闭合性损伤的临床诊治分析

李振海

【摘要】目的：探讨腹部闭合性损伤的临床诊断与治疗措施。方法：我科收治42例腹部闭合性损伤患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组42例患者中最初保守治疗20例（其中4例保守失败转手术），最终26例行手术治疗，死亡2例。结论：对腹部闭合性损伤临床症状轻的患者易漏诊误诊，病情危重的患者，手术复杂、处理难度大、并发症多，临床快速准确地判断病情，及早手术，术中合理选择术式，是提高治愈率、降低死亡率的关键。

【关键词】腹部闭合性损伤；诊断；治疗；

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0226-01

腹部闭合性损伤是普外科常见的急腹症之一，多伴有腹内多脏器损伤，或者合并有腹部以外其他部位损伤，极易掩盖患者的临床表现及体征，使得该病的临床诊治更为复杂，极易出现漏诊、误诊现象，造成严重后果，甚至危及患者生命[1]。腹部损伤分为开放性和闭合性，闭合性易受伤的脏器依次为脾、小肠、肝、肠系膜、胰腺、十二指肠[2]。如果处理不当，往往危及患者的生命[3-4]。我科于2014年2月～2015年10月共收治42例腹部闭合性损伤患者，具体分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组42例患者，男34例，女8例；年龄25～77岁，平均45.3岁；致伤原因：车祸伤、高处坠落伤、撞击伤、挤压伤；脏器损伤情况：脾破裂、肝破裂、肠破裂、肝脾破裂、腹壁挫伤。合并颅脑损伤3例，胸部闭合性损伤4例。

1.2临床表现 腹部闭合性损伤主要表现为腹膜炎和休克症状。出血者休克表现重而腹膜炎体征轻，空腔脏器破裂者腹膜炎体征典型，十二指肠破裂和胰腺损伤虽然出血不多也往往出现休克表现。

1.3治疗 ⑴保守治疗：行禁食水、持续胃肠减压、止血、抗炎、抑酸、能量支持等治疗。检测血常规、腹部彩超、CT等检查；⑵手术治疗：包括脾切除、脾修补、肝切除、肝修补、小肠切除吻合、小肠修补、结肠一期修补、结肠造瘘、肠系膜修补、胆肠吻合等。

2结果

本组42例患者中经手术治疗、保守治疗40例康复出院，死亡2例，死于多脏器损伤、失血性休克。

3讨论

3.1 诊断 外科医生接诊到外伤患者时，应尽快、详细询问其病史资料。对意识不清患者，立即给予检查血压、心肺听诊、腹部触诊等项目，以初步掌握患者伤情、症状及体征等情况，若存在腹部损伤的症状或体征，则应怀疑腹部闭合性损伤的存在，根据临床经验迅速做出初步判断，酌情安排有针对性的辅助检查，以进一步证实病情[5]。主要辅助检查：①进行血常规检测；②头部、胸部、全腹部CT检查。怀疑合并高位颈椎脊髓损伤，立即行颈部MRI检查；③病情症状轻，生命体征较平稳可进行B超检查或X射线诊断仪进行X线检查。一般满足以下情况，即可确诊为腹腔内脏器损伤[6]：①有外伤史，同时伴有恶心、呕吐、血尿、持续性腹痛，甚至休克等症状；②有强烈的腹膜刺激征，如腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张，此为腹膜炎的表现；③检查显示移动性浊音，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱；④在未见明显外部出血性伤口的情况下，患者出现进行性贫血或腹内出血体征，并伴有皮肤苍白、脉搏加快等体征，则提示存在实质性脏器损伤；⑤腹腔穿刺呈阳性，穿刺液可见不凝血、尿粪液等；⑥X线检查显示膈下有游离气体。同时需要注意，一些实质性脏器破裂、小肠穿孔以及结肠损伤的早期症状及体征相对不明显，所以对于未明确诊断的患者，应给予严密细致的动态监测，以免漏诊、误诊。

3.2 治疗 腹部闭合性损伤的治疗中，临床症状及体征相对稳定者可采用保守治疗，但应加强临床观察，以避免漏诊，确诊有内脏破裂者应尽早进行手术治疗。对于常规行腹腔穿刺、CT、B超、X线以及血尿便等检查亦诊断不明，但又高度怀疑腹内脏器损伤的患者，可以适当放宽手术指征，行手术探查，以免错过最佳手术治疗的时机，而延误病情[7]。对腹部闭合性损伤伴休克的患者，早期抗治休克是降低死亡率的关键。应立即建立有效的输液通道，应在短期内按“先晶体后胶体”的原则输入大量晶体及胶体液，以维持有效血液循环，有利于组织灌流量的恢复，改善微循环和组织缺氧，同时应及早备血，因非血制品无法较长时间稳定控制、提升血压，及早备血还可为手术做准备。术中应仔细全面探查，避免遗漏，按先实质脏器后空腔的顺序全面系统的探查。实质脏器探查较易，怀疑十二指肠损伤者困难，因十二指肠位置较深，往往与比较表浅的肝、结肠、小肠、胃、胰等同时损伤，而常被其他器官损伤的表现所掩盖。进腹后按先止血、后修补的原则处理。对于腹部复杂创伤的处理，手术旨在于救命，应立足于简捷、迅速、安全。我们认为以下腹部闭合性损伤情况可考虑保守治疗：实质脏器包膜下血肿，腹痛局限，生命体征稳定，12-24小时血压无下降者，排腹腔内其他脏器损伤。非手术治疗过程中应严密观察腹痛的变化情况，动态观察血压，红细胞压积，如病情加重应毫不犹豫地手术，以挽救病人的生命，同时应加强纠正水电解质失衡，积极抗感染治疗，控刺并发症的发生，提高疗效，降低病死率。腹部闭合损伤早期诊断误诊、漏诊的原因有：（1）早期伤情不明显，空腔脏器破裂口不大，患者腹部症状不显著，无腹膜炎体征。肝脾实质脏器包膜下破裂。腹膜后的十二指肠、胰腺损伤等；（2）腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等，掩盖了腹部症状体征；（3）医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果。对患者病情观察、检查不及时，致使病情加重，或错过手术时机。

综上所述，腹部闭合性脏器损伤致病因素复杂、病情凶险、死亡率高，者易漏诊、误诊，医生应高度警惕，应合理运用辅助检查手段，确保早期诊断的准确性，然后根据患者病情合理制定治疗方案，手术过程中术者应合理选择术式，认真操作，对于确保手术成功、挽救患者生命，是提高治愈率、降低死亡率的关键。

参考文献：

[1]陈俊.腹部闭合性损伤80例诊断与治疗体会[J].现代医院，2011，11（10）：44-45.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005： 420.

[3]钟记华，王斌.基层医院腹部闭合性损伤的急诊救治心得体会[J].中国社区医师，2008，10（21）：63-64.

[4]夏加林，廖年根.腹部闭合性损伤83例诊治体会[J].山西医药杂志，2008，37（11）：1011-1012.

[5]刘仕静，夏涛，毛培明.急诊床旁超声在腹部闭合性损伤诊断中的应用[J].实用医院临床杂志，2012，9（4）：154-155.

[6]张志生，叶奎.腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用 [J].内蒙古中医药，2014，33（2）：65-66.

[7]张博，王彬华.闭合性腹部损伤78例临床分析[J]. 中国实用医刊，2011， 38（l3）：115-116.