产后出血的临床分析

胡巍

【摘要】目的：探讨产后出血的临床病因及治疗措施。方法：对46例产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组 46例患者采取保守治疗治愈43例，经保守治疗出血无法控制而行子宫切除3例，无死亡病例。结论：产后出血重在预防，必须加强产前筛查及孕期保健，一旦发现产后出血的迹象，及时准确的判断引起产后出血的原因，并采取正确的治疗措施，进行止血及补血抢救治疗。

【关键词】产后出血； 病因；治疗；

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0228-01

产后出血的发生率是衡量产科质量的重要标准之一[1]，是指胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml者[2]。是产科常见的严重并发症，可继发产褥感染、垂体功能低下以及贫血等，为孕产妇死亡的主要原因[3]。产后出血发病急且来势凶猛，常常危及产妇的生命，所以正确处理产程，加强产前保健能够有效的降低产妇的死亡率。我科于2014年1月～2015年10月收治46例产后出血病例，现总结报告如下

1 资料与方法

1.1一般资料 本组46例患者，年龄19～42岁，平均28.5岁；初产妇 43例，经产妇3例；出血量700～2500ml；所有患者均符合产后出血诊断标准。

1.2产后出血的诊断标准 产后出血是指胎儿娩出后24h内产妇失血量超过500ml。分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血[4]。

1.3产后出血的测量方法 阴道分娩：胎儿娩出后立即用聚血盆接血直到产后2h，用量杯测量后读数据，用称重法测量被血污染的纱布以及产单的血量，回病房后使用一次性计血量产妇纸称重法测量产妇24h内的出血量；剖宫产：负压瓶中除去羊水量+手术中纱布的称重法测量，回病房后出血测量使用一次性计血量产妇纸称重法测量产妇24h内的出血量。

2 结果

2.1 产后出血的病因 ：子宫收缩乏力34例、胎盘因素8例、软产道损伤3例、凝血功能障碍1例。

2.2 转归：采取保守治疗治愈43例，经保守治疗出血无法控制而行子宫切除3例，无死亡病例。

3 讨论

产后出血仍然是现在产科主要的并发症及孕产妇死亡的原因之一 ，产后出血发生率为2%-3%。产后出血的原因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、剖宫产出血和凝血功能障碍是产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因，约占产后出血总数的70%。影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血，如产程过长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压病等；子宫因素如多次产、剖宫产史、巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多等均可影响子宫收缩和缩复，是引起产后出血的原因；另外还与产妇过度紧张、临产后休息不好、进食少等因素有关。胎盘因素为产后出血第二大因素。在第三产程，胎盘剥离不完全，胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入、胎盘残留的发生率越高，发生产后出血几率越高。分娩过程中产道撕裂可引起大量出血，产后检查疏漏、缝合不彻底等也可引起产后出血。凝血功能障碍常发生于胎盘早剥、妊高征、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等疾病中。

产后出血中以子宫收缩乏力的危害居首位，一旦出现子宫收缩乏力，要及时使用缩宫素。一线宫缩剂：缩宫素，是目前公认的预防和治疗产后出血的首选药物，主要通过与子宫催产素受体结合而发挥作用。当催产素受体密度无法改变时，无限制加大催产素用量，效果不佳。24h内总量控制在80～100IU。二线宫缩剂：前列腺素制剂，已普遍用于治疗严重的产后出血，对于难治性产后出血可作为首选药。直肠给药效果最佳，但要注意此类药物的副作用、禁忌证。在子宫收缩乏力不能被缩宫素和按摩宫体所改善时，就应用二线宫缩剂前列腺素制剂。对于继发性宫缩乏力、巨大儿、多胎、羊水过多等胎儿娩出后预防性用卡前列腺素，很多研究已经证实了其作用。宫缩剂效果不佳时可依次采用填塞宫腔法、凝血酶纱条填塞宫腔法，要警惕因填塞不紧，宫腔內继续出血而阴道不流血的假象。通过如上处理，若仍不能奏效可采取结扎子宫动脉，若再失败结扎髂内动脉，结扎血管或填塞宫腔仍无效时，准确掌握子宫切除的指征，符合手术指征应立即行子宫次全切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机。正确处理胎盘问题，阴道分娩中，胎儿娩出后，经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带，按压宫底，协助胎盘娩出。若20 min后胎盘尚未娩出，应警惕胎盘粘连或植入。出血不多，继续给予按摩子宫；出血多，则需宫腔探查，人工剥离胎盘。剖宫产中，肌注加静脉滴注催产素，按摩子宫，轻轻牵拉脐带娩出胎盘，以代替手法剥离胎盘，可减少1/3的失血量。发现胎盘低置、粘连或植入状态，需用血管钳分批分次钳夹剥离胎盘。有资料对手剥胎盘的传统手术方式与加强宫缩后行分段钳夹粘连部后剥离胎盘的两种方式进行临床资料对比分析，发现两种处理方式术后的血红蛋白和血细胞比容差异有统计学意义[5]。软产道裂伤：胎儿胎盘娩出后，立即出现阴道持续流血，色鲜，应考虑软产道损伤。下列原因皆可导致软产道裂伤，如产程进展过快，胎儿过大，宫口未开全九过早使用腹压致裂伤，保护会阴不当或助产手术操作不当，子宫破裂未及时发现等。治疗措施：处理原则应彻底止血，止血的有效措施是及时准确地修补缝合。并按解剖结构层次缝合撕伤处，最常见的是宫颈裂伤和会阴、阴道裂伤，应及时缝合裂伤部位。软产道血肿行血肿切口清除术，彻底止血。缝合后放置橡皮引流条或用碘仿纱布填塞压迫止血，24～48h取出。凝血功能障碍的预防治疗，产科并发症如妊高征、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并血液系统疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎等，皆可影响凝血，可导致弥散性血管内凝血。治疗措施：除积极止血外，还应对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子，并及时补充血容量，最好输入新鲜血液，同时改善微循环，纠正休克。

总之，产后出血是分娩期严重的并发症，及时判断出血原因，正确判断产后出血量，应针对不同的情况，采取相应的治疗措施，防止产科各种并发症的发生。保守治疗应适可而止，严格掌握子宫切除指征与时机，适时实施手术，只有这样才能达到止血目的，而挽救了产妇的生命。

参考文献：

[1]彭幼，汪新妮，肖翡英.产后出血91例临床分析[J].现代医院，2010，8（10）：34-35.

[2]乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：224.

[3]张伟峰，王山米.不同年代产后出血 346例临床特点分析[J].中国妇产科临床杂志，2006，9（7）：336-338.

[4]顾燕芳.产后出血71例临床分析[J].中国生育健康杂志，2010，4（21）：244-245.

[5]杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范和处理[J].中国实用妇科和产科杂志，2008，24（10）：738-739.