高龄患者粗隆间骨折的微创治疗应用探讨

姚树银　卞亚楠

【摘要】 目的 探讨股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）手术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析46 例采用PFNA手术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床资料。根据AO分类， A1 型27例， A2 型12例， A3 型7例。结果 46例患者手术时间 60～90 min， 平均手术时间65 min；术中出血量40～120 ml。患者均获得定期随访 4～18个月， 其中3例患者出院后因其他疾病死亡， 43例患者关节功能恢复良好， 骨折骨性愈合， 平均骨折愈合时间 4 个月。结论 PFNA 微创手术治疗老年股骨粗隆间骨折具有手术创伤小、术中出血少、操作时间短、固定坚强、并发症少等优点。

【关键词】 高龄患者；股骨粗隆间；股骨近端抗旋髓内钉；骨折；微创治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.052

股骨粗隆间骨折是骨科临床的常见疾病 ， 特别是在高龄人群中发病率最高。对高龄股骨粗隆间骨折进行早期微创治疗， 可以避免或减少高龄患者因长期卧床而引起的多个系统的并发症， 明显降低高龄患者的死亡率。本科2013年6月～ 2015年6月采用 PFNA手术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折46例， 均取得较理想的效果， 现总结分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2013年6月～2015年6月采用 PFNA手术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折46例， 其中男 27 例， 女 19 例；年龄65～95岁。骨折按 Evans分型， 34 例Ⅱ型， 12 例Ⅲ型， 其中陈旧骨折 2 例。根据AO分类， A1 型27例， A2 型12例， A3 型7例。合并内科疾病包括：心血管系统疾病 28 例， 脑血管病10 例， 糖尿病4 例， 复合伤患者 8 例。骨折原因均属外伤。

1. 2 手术方法 入院后积极完善术前相关检查， 评估后无手术禁忌证患者， 于入院后3～5 d给予手术治疗；有手术禁忌证者， 给予持续性皮牵引， 并积极对症处理， 同时请相关科室会诊协助治疗， 待合并病情稳定后及时手术治疗。所有患者均采用气管插管全身麻醉。并在骨科牵引床上牵引闭合复位， C 型臂透视证实复位满意后， 消毒铺巾， 取股骨大粗隆上方5 cm处切开， 劈开肌肉， 用三棱锥自大粗隆顶点中点偏后向股骨髓腔方向开口， 插入导针， 用弹性钻扩髓， 取适宜主钉顺行打入股骨近端髓腔， 调整前倾角， 于股外侧顺着导向器将导针打入股骨颈， 透视导针处于股骨颈中下水平， 取空心钻顺导针钻孔， 然后打入螺旋刀片并拧紧， 取出导针及打入器， 顺定位器打入远端静态锁钉， 拧入尾帽， 止血、冲洗缝合。

1. 3 术后处理 术后第1～3天嘱患者行患肢肌肉等长功能练习， 足底泵辅助治疗， 术后第 2 天可坐起或者半卧位， 练习深呼吸， 鼓励排痰， 注意关节功能练习。术后1周， 助行器辅助下练习下床走路。同时注意预防感染及深静脉血栓。记录患者髋关节功能（Harris） 评分。

2 结果

46例患者手术时间 60～90 min， 平均手术时间65 min， 手术切口4～5 cm， 术中出血量40～120 ml， 平均术中出血量70 ml。患者均获得定期随访 4～18个月， 其中3例患者出院后因其他疾病死亡， 43例患者关节功能恢复良好， 骨折骨性愈合， 平均骨折愈合时间 4 个月。髋关节功能按 Harris 评分标准评定均>85分， 平均评分92分。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折是老年人常见病， 多数患者伴有骨质疏松及一种或多种内科疾病， 长期卧床易出现呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉栓塞、肺栓塞等严重并发症， 老年股骨粗隆间骨折患者死亡率高达15%～20%， 主要是长期卧床出现并发症及其他疾病恶化所致[1]。因此老年患者股骨粗隆间骨折后， 应尽量早期给予微创手术治疗， 尽可能早期下床活动， 减少或避免并发症发生， 降低患者死亡率， 既能提高老年人生活质量， 又可以减轻家庭负担。

当前骨科临床上内固定种类繁多， 常见种类是钉板系统和髓内钉系统。钉板系统以动力髋螺钉（DHS）为代表， 髓内钉系统以PFNA为代表。老年股骨粗隆间骨折采取DHS固定虽然相对稳定可靠， 但是手术创伤大、时间长， 术后易出现并发症， 故不适宜老年骨质疏松患者；PFNA因其手术切口小， 出血少， 多可闭合复位置入， 术后可早期负重， 更符合微创原则。因此， 对骨质疏松老年患者， 选择PFNA髓内固定器械优于髓外固定系统。

同DHS相比， PFNA的设计具有力臂短、弯矩小、应力遮挡小、抗剪切力强、稳定性良好等优点。PFNA系统股骨颈的锁定是通过一个螺旋刀片完成， 螺旋刀片表面积大， 不扩髓直接打入， 拧紧后提高了抗旋转性、角稳定性及抗切割 能力， 既保持了AO的坚强固定及生物力学稳定的理念， 又充分体现了BO微创骨科的精髓。手术切口小， 骨折周围软组织、 血管副损伤较小， 肌体恢复快、感染率低； 手术时间短， 出血量少， 术中不需输血， 降低了术中麻醉风险。PFNA 微创手术对骨折端骨膜和软组织未行剥离， 不强求骨折块的解剖复位， 减少了骨折周围血运再损伤， 达到骨折周围生物力学稳定的理念， 骨折周围血运破坏减少， 更有利于骨折愈合。PFNA螺旋刀片是通过打击挤压进入， 未给予旋转力量， 能更好地防止骨质复位丢失， 螺旋刀片把持力强， 且复位后对股骨颈的剪切力小， 通过沿螺旋刀片主钉滑动完成骨折端加压， 获得更强的抗旋转和支撑效果， 从而使骨折端更稳定， 促进了骨折愈合。PFNA微创固定术后， 患者可早期行患肢肌肉功能练习， 早期下床活动， 既有利于骨折愈合， 又可以防止术后深静脉血栓形成。随着微创技术的发展， 运用PFNA治疗高龄粗隆间骨折逐渐得到医学界认可。

综上所述， PFNA 微创手术是治疗老年股骨粗隆间骨折的一项良好技术和确实可行的方法， 具有手术创伤小、术中出血少、操作时间短、固定度强、并发症少等优点， 尤其适用老年骨质疏松患者。

参考文献

[1] 冉博.股骨近端髓内钉治疗老年人粗隆间骨折的临床疗效分析. 河北医学， 2012， 18（10）：1436-1437.

[收稿日期：2015-11-11]