复方利多卡因乳膏复合右美托咪定对腭咽成形术患者术后带管期镇痛和镇静作用研究

范艳霞　杜金　王东亚　王红杰

071000　河北大学2013级麻醉专业在读研究生(范艳霞，河北省保定市第二医院麻醉科)；河北大学附属医院手麻科(杜金、王红杰)；河北省保定市第二医院麻醉科(王东亚)



·论著·

复方利多卡因乳膏复合右美托咪定对腭咽成形术患者术后带管期镇痛和镇静作用研究

范艳霞杜金王东亚王红杰

071000河北大学2013级麻醉专业在读研究生(范艳霞，河北省保定市第二医院麻醉科)；河北大学附属医院手麻科(杜金、王红杰)；河北省保定市第二医院麻醉科(王东亚)

【摘要】目的观察复方利多卡因乳膏复合右美托咪定在悬雍垂腭咽成形术患者ICU带管期间镇痛、镇静效果。方法择期手术患者随机分2组，每组30例。观察组(复方利多卡因乳膏+右美托咪定)以复方利多卡因乳膏涂抹气管导管，入ICU后泵注右美托咪定镇静；对照组(石蜡油+咪达唑仑)以石蜡油涂抹，入ICU后泵注咪达唑仑。观察2组入ICU时(T0)、拔管后即刻(T1)、转出ICU时(T2)的心率、血压；记录停用镇静药至拔管时间，ICU带管及留住时间；记录拔管后鼻腔、咽喉部疼痛视觉模拟评分、镇痛药使用及不良反应发生情况。结果2组均能达到有效镇静深度。拔管即刻(T1)血压、心率，对照组高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；ICU内拔管时间及带管时间，对照组大于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；拔管后VAS评分及吗啡使用，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论复方利多卡因乳膏与右美托咪定联合应用，对术后ICU带管患者镇静、镇痛效果满意，可减少镇痛药用量，缩短拔管时间，值得在ICU临床推广。

【关键词】利多卡因；膏剂；右美托咪定；重症监护病房；镇痛；镇静；腭咽成形

悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的主要方法[1]。由于手术区域在口咽部，术后创面水肿及出血风险高，需带气管导管入重症监护病房(ICU)继续治疗，至完全清醒方可拔除导管。长时间导管刺激、咽喉部疼痛，引起交感神经兴奋，出现血压升高、心率加快等，增加循环系统并发症。加之OSAS患者因长期低氧和高碳酸血症，多并存高血压、冠心病、糖尿病等，使血压增高程度更甚，易造成手术创面及薄弱的脑血管破裂出血，产生严重后果。因此，增加术后患者对气管插管的耐受，提高带管舒适度，可维持血流动力学稳定，减少不良反应发生，对改善预后至关重要。本研究旨在观察复方利多卡因乳膏复合右美托咪定在UPPP患者术后ICU带管期间的镇痛、镇静效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年6月至2015年5月择期行UPPP手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，均为男性，年龄26～68岁，体重63～110 kg，合并高血压27例，糖尿病13例。所有患者及家属术前签署知情同意书。随机分为观察组(复方利多卡因乳膏+右美托咪定组)和对照组(石蜡油+咪达唑仑组)，每组30例。排除标准：(1)既往有咽喉疼痛史、长期服用镇痛镇静药物者；(2)对酰胺类药物过敏者；(3)肝肾功能明显异常者；(4)伴有窦性心动过缓及房室传导阻滞病史者；(5)患先天性或特发性高铁血红蛋白血症者。

1.2麻醉方法所有患者常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)和脑电双频指数(BIS)，麻醉前开放上肢静脉液路。诱导均采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，达插管指征后行经鼻气管插管。观察组在插管前将复方利多卡因乳膏(北京清华紫光制药厂生产)2～3 g涂抹于气管插管前2/3[2]；对照组以石蜡油涂抹插管前2/3。麻醉维持：术中均持续吸入七氟醚，泵注丙泊酚，间断静注舒芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵，维持血压在基础血压±20%，PetCO235～40 mm Hg，BIS值 40～60。术毕停麻醉药物，带气管插管送入ICU。

1.3ICU治疗方法2组患者均未使用镇痛泵。进入ICU后，观察组将右美托咪定200 μg/2 ml以0.9%氯化钠稀释至50 ml，以0.2～0.7 ug·kg-1·h-1维持微量泵泵注[3]；对照组咪达唑仑以0.03 mg～0.13 mg·kg-1·h-1维持泵注。2组均采用镇静评分(Ramsay评分)分级标准，每30分钟进行镇静程度评估，依需调整药物剂量，使Ramsay评分在3～4级。达不到镇静镇痛要求时，加用吗啡补救(每次静脉推注3～5 mg)。根据血气结果调整呼吸机参数。综合评估患者情况，考虑可进行撤机者预先停用右美托咪定或咪达唑仑，符合脱机拔管条件(神智、肌力、血流动力学、胸片、血气分析等)者，试脱机后拔除气管导管。

1.4观察指标(1)记录2组患者在入ICU时(T0)、拔管后即刻(T1)、转出ICU时(T2)的心率(HR)，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)；(2)记录2组患者停用镇静药物至拔管的时间，ICU带管时间及ICU留住时间；(3)记录拔管后5 min、拔管后24 h患者鼻腔、咽喉部视觉模拟评分(VAS评分)及镇痛药吗啡的使用情况；(4)记录ICU期间不良反应发生情况；(5)Ramsay镇静评分[4]：1级：清醒：患者焦虑、不安或烦躁；2级：清醒：患者合作、定向力良好或安静；3级：清醒：患者仅对命令有反应；4级：睡眠：患者对轻叩眉问或强声刺激反应敏捷；5级：睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6级：睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应；(6)VAS评分：0分:无痛；1分：有隐痛；2分：轻微疼痛；3分：有明显疼痛，但可以忍受；4分：比较疼痛，要求镇痛；5分：明显疼痛，不能忍受；6分：严重疼痛，患者烦躁；7～9分：重度疼痛；10分：剧痛。

2结果

2.1一般情况2组患者在年龄、体重、手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患者一般情况比较

组别年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)观察组43.5±6.689.4±7.3118.0±28.2对照组44.2±6.887.3±8.4116.5±30.6

2.2血流动力学比较2组患者在入ICU时(T0)、转出ICU时(T2)SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。在拔管后即刻(T1)，观察组SBP、DBP、HR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较，对照组在拔管即刻(T1)，SBP、DBP、HR均高于T0、T2，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者血流动力学指标比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05；与T2比较，#P<0.05

2.3镇静效果比较2组患者均能达到有效镇静深度(Ramsay评分3～4分)。停用镇静药至拔管所需时间比较，观察组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。ICU带管时间比较，观察组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者ICU留住时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者主要评估指标的比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4镇痛效果比较与对照组比较，观察组拔管后的VAS评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组有26例患者未用吗啡，4例患者静推1次吗啡，而对照组中有19例患者未用吗啡，8例患者静推1次吗啡,3例患者静推2次吗啡，吗啡使用率2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5不良反应发生情况观察组有1例患者血压下降超过其基础值20%，2例心率减慢超过其基础值20%，无明显心动过缓发生；对照组有2例患者血压下降和心率增快超过其基础值的20%；2组患者未见局麻药中毒、呼吸抑制等严重不良反应发生。

表4　2组患者镇痛指标的比较　n=30，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

目前ICU最常用的镇静药物仍是咪达唑仑和丙泊酚，二者均易引起呼吸抑制和血流动力学不稳定，且无镇痛作用或镇痛作用轻微，特别老年、肝肾功能受损患者，因药物代谢差可致药物蓄积而使苏醒慢、撤机拔管时间延长，且谵妄发生率高。而以阿片类药物为主的传统UPPP术后镇痛方案易造成患者过度镇静甚至呼吸抑制,为此，ASA推荐使用局部麻醉，以减少上述不良反应[5]。复方利多卡因乳膏和右美托咪定日益广泛的应用，为临床提供了新的选择。

复方利多卡因乳膏是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因以1∶1的低溶混合物，通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞，产生局部麻醉作用[6]。具有起效快、作用时间长、不良反应少的特点。临床上已用于皮肤和黏膜的表面麻醉[7]。研究证实，将复方利多卡因乳膏涂抹在气管导管上，对鼻腔、咽喉部、气管黏膜兼具有麻醉及润滑作用，能有效抑制神经冲动的产生和传导，提高气道对导管刺激反应的阈值，从而减少循环系统应激,保持血液动力学稳定[8]。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，是目前惟一兼具良好镇静与镇痛作用的药物[9]，与阿片类药物有协同作用，具有血流动力学稳定，无蓄积，无呼吸抑制等优点，在麻醉苏醒期降低应激反应，防止呛咳、躁动等反面起到了非常重要的作用[10],特别是其不抑制呼吸、镇静期间可唤醒的特点有助于患者及早脱机及拔除气管导管，成为目前最为符合ICU需要的镇静药[11,12]。

Larijani等[13]研究证实，复方利多卡因乳膏乳膏涂于气管导管表面在1～3 min内起效，半衰期为6～7 h。国内缪永辉[2]等研究指出,复方利多卡因乳膏润滑作用好,表面麻醉作用时间长,可达5～6 h。右美托咪定静脉注射快速分布，10～15 min开始起效,1 h达到峰值,消除半衰期约2 h[3]。因此，本研究先期应用利多卡因乳膏鼻腔、气管黏膜麻醉，其镇痛作用可完全满足患者手术全程及入ICU早期带管的时间需要。带管中后期仅给予右美托咪定较低的维持剂量[3]，既发挥其起效快、作用时间短，镇静水平易调节，能迅速调整到预期的Ramsay评分的优点，又减少了药物用量，避免了副反应的发生。本研究结果显示：复方利多卡因乳膏与右美托咪定联合应用，在ICU带管期间血流动力学指标更稳定，并充分利用药物之间的协同作用，在减少药物用量的同时增加疗效，减少镇痛药物吗啡的使用量，缩短拔管时间，在发挥良好镇痛、镇静作用同时无严重不良反应发生。这与以往的研究结果[14,15]相似，证实了两药联和应用的安全性、有效性。

综上所述，本研究提示，复方利多卡因乳膏与右美托咪定联合应用，对UPPP术后带管患者镇静、镇痛效果满意，镇痛药用量少，停药后拔管时间更短，为ICU中机械通气患者提供一个较好的镇静、镇痛方案，值得在ICU中推广应用。

参考文献

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2缪永辉,陈海涛.复方利多卡因乳膏用作气管插管润滑剂的临床观察.临床麻醉学杂志,2011,27:1238.

3中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见(2013).中华麻醉学杂志,2013,33:1165-1167.

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8李前辉,谢小娟,李海朝,等.复方利多卡因乳膏对小儿鼾症全麻气管插管的影响.临床麻醉学杂志,2013,29:710-711.

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13Larijani GE,Cypel D,Gratz I,et al.The efficacy and safety of ENAL cream for awake fiberoptic endortracheal intubation.Anesth Analg,2000,91:1024-1026.

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(收稿日期：2015-09-22)

【中图分类号】R 971.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0903-03

通讯作者：杜金，071000河北省保定市，河北大学附属医院手麻科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.035 10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.036

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