治疗类风湿关节炎要打持久战

纠缠中老年人的风湿类疾病的治疗是一个长期甚至终身的过程，治疗过程中最大的问题就是患者用药不规范。以类风湿关节炎为例，据调查，遵医嘱用药的病人只有30%。不规范用药（如擅自减药甚至停药），不仅延长了治疗的时间，且会出现病情“反跳”加重的情况，增加治疗的难度。

赵义，男，医学博士，主任医师。现任首都医科大学宣武医院风湿免疫科副主任、北京医学会风湿病专业委员会中青年委员、中国免疫学会临床免疫分会青年委员、北京医学会内科学分会青年委员、北京中西医结合学会风湿性疾病专业委员会青年委员。从事风湿病临床工作16年，擅长类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、骨关节炎等风湿性疾病的临床诊治。发表中英文论文30余篇，参与编写风湿病专著7部。作为主要研究者承担参与国家级、省部级课题5项。

“大夫，您说我这病药得吃多长时间啊？”

“大夫，您看我现在挺好的了，能不能把西药停了，吃点中药呢？”

作为风湿科的大夫几乎每天都有患者在门诊纠缠于用药的问题。类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。现实生活中，不少中老年人都受类风湿所苦，需要长期服用抗风湿药物。

因此，坚持规范用药是十分重要的。但据调查统计，遵医嘱用药的病人只有3成左右，半数病人在治疗3个月之后就开始减药或者停药。

类风湿关节炎素有“不死的癌症”之说，两年致残率高达50%，已经成为人们生活的重大杀手。类风湿关节炎好发于手、腕、足等小关节，主要表现为对称性、慢性、进行性关节炎，一般常见的症状除晨僵外，还有关节肿胀，继而造成关节畸形或者强直，最终使受损关节完全丧失功能。这是一种慢性疾病，通常呈隐匿性起病，缓慢发展，除了关节受累以外，还可能出现关节以外的多个器官系统的损害。

对症下药，辨证服药

再说说类风湿关节炎的治疗方法。由于类风湿关节炎的发病原因不明，因此目前没有针对病因的特效治疗方法。

人们根据自身免疫紊乱的发病机制采用多种不同的免疫方法或药物来抑制患者体内紊乱的免疫反应。免疫相关药物治疗是当前类风湿关节炎治疗的最有效最主要的治疗方法。比如常用的甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤等都属于免疫抑制剂或调节剂。这些药物主要通过抑制患者体内的免疫细胞功能或减少自身抗体的产生来发挥免疫抑制作用，达到控制病情发展、减少炎症因子所致关节破坏的目的。这些药物通常起效较慢，如甲氨蝶呤至少需要4周起效，而柳氮磺吡啶至少需要6周起效。因此，患者需要服用一段时间之后才能感受到药物的治疗作用。

另外，近些年来抗肿瘤坏死因子拮抗剂在类风湿关节炎的治疗中得到充分的肯定。这些所谓的生物制剂药物具有起效快、副作用少、能够显著改善患者预后等优势，使得类风湿关节炎的治疗达到了质的飞跃，具有革命性的划时代意义。但这类药物仍然只是针对类风湿关节炎致病环节中一个关键炎症因子——肿瘤坏死因子α而起作用，并不能从根本上彻底治愈类风湿关节炎。

可见，无论是甲氨蝶呤等免疫抑制剂还是新型的生物制剂，都需要长期应用才能达到减缓或阻止类风湿关节炎疾病进展的效果。这就好比在炎热的夏天，必须始终开着空调才能保持屋内的凉爽，如果关了空调，屋内就会很快恢复闷热一样。类风湿关节炎的治疗药物就好比是空调，必须一直开着才能保持对紊乱的自身免疫反应持久的压制作用。因此，对于大多数类风湿关节炎患者而言，治疗药物可能需要长期的应用，一旦停药，病情可能再次加重或复发。

规范用药，医患多沟通

一旦得了类风湿关节炎，在一些特定的情况下可以考虑停药：

1. 有10%左右的类风湿关节炎患者属于自限性发病形式，即疾病发作后可以自行停止，不再进展。对于这类患者在临床判断为疾病不再进展后可以停药。

2. 随着目前对类风湿关节炎早期诊断水平的提高，不少患者能够在发病初期得到科学规范的治疗，疾病在早期即被抑制，尚未发展成型。

3.更加规范化的治疗理念和更加先进的治疗药物的不断涌现也使得一部分患者病情得到很好的控制，甚至达到完全的临床缓解。（注：“临床缓解”不代表“临床治愈”，它是指患者经治疗后关节肿胀数≤1个，关节压痛数≤1个，C反应蛋白≤1mg/dL， 患者整体评价（VAS10）≤1。）

需要提醒的是，目前对于达到临床缓解时能否停药，医学界尚无统一意见。但笔者认为在达到完全临床缓解后，且在最低剂量、最少用药的情况下维持1年以上缓解者可考虑停药。但定期随访观察，如果病情复发重新开始药物治疗。毕竟抗风湿药物的不良反应是一个不容忽视的问题，医生必须权衡利弊。

总之，类风湿关节炎的治疗是一个长期的任务，无论医生还是患者都应对病情有充分的认识和正确的评估。在平时的诊治过程中，风湿科医生与每个病人交流的平均时间只有短短几分钟，几乎没有时间向病人解释有关用药的原因、用药的频率、多种药物的配合原则等。有的病人会在病症好转或减轻时就擅自停药，待病情复发、症状严重了又重新就诊，不仅治疗方案需要重来，还增加了治疗难度。应在医患共同决策的前提下，根据病情进行个体化的治疗，停药不是治疗的目的，真正控制类风湿关节炎的病情进展，阻止关节的破坏和畸形，提高患者的生存质量才是医者治疗的最终目标。

（责编：辛娅）