玻璃体切割与视网膜内界膜剥除术在治疗外伤性黄斑裂孔的观察研究

朱文魁

【摘要】 目的 研究玻璃体切割与视网膜内界膜剥除术在治疗外伤性黄斑裂孔的疗效。方法 28例（28眼）外伤性黄斑裂孔患者， 均采用玻璃体切割与视网膜内界膜剥除联合术， 对手术后的情况进行分析总结。结果 所有患者均顺利完成手术， 且术中术后无严重并发症。患者术后视力明显好于术前（P<0.05）。术后1个月24眼（85.71%）裂孔完成闭合， 且术后6个月未见复发。结论 玻璃体切割与视网膜内界膜剥除术联合治疗外伤性黄斑裂孔的效果较好， 在显著提高患者的视力的同时能减少手术并发症。

【关键词】 玻璃体切割；内界膜剥除术；外伤性黄斑裂孔；研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.039

外伤性黄斑裂孔是由于外伤使眼球严重的震荡或者挫伤， 引起玻璃体对视网膜切线方向牵引力造成的， 属于黄斑裂孔的一种类型， 部分患者能够自愈[1]， 但观察4个月后如未能愈合， 可采用手术治疗[2]。外伤性黄斑裂孔如果单纯地采用玻璃体切割术， 裂孔难以愈合， 疗效差。视网膜内界膜剥离术（internal limiting membrane Peeling， ILMP）在治疗特发性黄斑裂孔方面已经取得较好的效果[3]， 但对外伤性黄斑裂孔的疗效尚需进一步观察。通过回顾性分析2013年3月～ 2015年6月入住本院治疗的外伤性黄斑裂孔患者28例（28眼）， 采用玻璃体切割与视网膜内界膜剥离联合术， 观察评价患者手术前后裂孔愈合情况及视力恢复情况， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2013年3月～2015年6月入住本院治疗的外伤性黄斑裂孔患者28例（28眼）， 其中男22例（22眼）， 女6例（6眼）；年龄18～56岁， 平均年龄（29.01±7.33）岁。入选标准：患者有明确眼外伤史， 通过裂隙灯、前置镜、眼底彩照、光学相干断层扫描等检查确诊， 外伤至手术时间为4个月～2年， 术后复查6个月以上。所有患者均为不伴其他眼部严重损伤的单纯性黄斑裂孔患者， 排除已经在外院行激光或手术治疗的患者及合并高度近视的患者。

1. 2 手术方法 所有患者的手术均由本科一位经验丰富的眼底病专家在助手的协助下完成。采用constellation系统（爱尔康， 美国）行23G玻璃体切除术。手术前30 min， 采用复方托毗卡胺滴术眼液进行滴眼散瞳， 2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液3.5 ml做球后阻滞麻醉， 进行标准玻切三通道切口， 先切除中心及周边玻璃体， 再完成玻璃体后脱离， 在曲安奈德辅助下完全切除玻璃体后皮质。注入吲哚菁绿至后极部60 s染色内界膜， 内界膜剥离范围从裂孔缘至上下血管弓附近， 气液交换后填充16% C2F6气体。术后俯卧位2周。

1. 3 术后处理及疗效观察 手术后采用典必殊滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼防止感染。术后随访6个月以上， 每次复查时， 详细记录术眼最佳矫正视力、眼压、OCT检查结果及并发症情况。采用对数视力表测试患者的最佳矫正视力， 以视力提升2行及以上认为视力有提高， 下降2行及以上认为视力下降， 其他情况视为视力不变。术后1周玻璃体内气体部分吸收， 经眼底检查可见黄斑区时开始每次复查行OCT检查。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般状况 所有患眼均顺利完成手术， 术中未出现严重并发症。由于研究对象为外伤患者， 年龄大多较年轻， 全身情况较好， 术中及术后未见明显的全身不良反应。

2. 2 视力 患者术前平均视力（0.086±0.101）， 术后6个月平均视力（0.202±0.171）， 术后视力明显好于术前， 差异有统计学意义（P=0.02<0.05）。术后6个月最佳矫正视力提高的有19眼， 提高率为67.86%。

2. 3 裂孔愈合情况 术后1个月24眼（85.71%）裂孔完全闭合， 且术后6个月未见复发。另4眼裂孔术后6个月始终未闭， 最终视力均<0.1， 期间多次复查OCT， 未见裂孔有开放趋势， 给予裂孔激光治疗， 裂孔周围贴附良好。

2. 4 术后并发症 有4例患者术后有晶状体后囊下皮质混浊现象， 及时加强体位监督后， 症状基本缓解。手术中发现视网膜其他区域有裂孔的均及时采用激光封闭， 手术后无视网膜脱离患者。此外， 所有患者均无眼内炎、继发青光眼等其他严重并发症。

3 讨论

在闭合性眼外伤病例中， 外伤性黄斑裂孔的发病率占1.4%[4]， 其确切的发生机制目前还存在争议。大多人认为外伤性黄斑裂孔的形成有两种不同的机制：①眼球震荡造成视网膜的撕裂形成黄斑孔， 伤后可立即出现视力急性下降；②伤后黄斑孔并未马上形成， 而是由持续玻璃体黄斑牵拉力缓慢的形成， 早期为黄斑水肿， 然后囊样变性， 最后黄斑孔形成， 视力逐渐下降[5]。

目前， 黄斑裂孔患者虽然可以通过玻璃体切除术结合膨胀气体填充技术， 促进裂孔愈合， 视网膜神经纤维层逐渐修复， 来实现视力改善[6]， 但是， 对于外伤性黄斑裂孔的患者仅采用玻璃体切除术疗效欠佳[7]。也有研究者采用手术过程中结合使用生物组织粘合剂、生长因子、自体血清及自体浓缩血小板等物质来提高黄斑裂孔闭合率， 高达95%以上。但是目前各种粘合剂、生长因子并无商品化产品， 自体浓缩血小板使用步骤繁琐， 因此需要探索新的手术方式提高外伤性黄斑裂孔的治疗效果。

单纯的玻璃体切除术治疗外伤性黄斑裂孔之所以效果欠佳， 可能是因为裂孔切线方向牵引并未解除， 近期很多报道称内界膜剥除术可以提高黄斑裂孔愈合率[8]。本研究在未应用其他辅助治疗的前提下采用玻璃体切割与视网膜内界膜剥除术联合， 取得了良好的治疗效果。经手术治疗后1个月85.71%的患者黄斑裂孔愈合， 术后6个月视力较术前明显提高， 无严重的手术并发症。

综上所述， 玻璃体切割与内界膜剥除联合术在治疗外伤性黄斑裂孔疗效方面是明确可靠的， 可在显著提高患者的视力的同时减少手术并发症。

参考文献

[1] Sanjay S， Yeo TK， Au Eong KG. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Sand J Ophthalmol， 2012， 26（3）：343-345.

[2] 姜燕荣， 工佳艳， 黎晓新.特发性黄斑裂孔与外伤性黄斑裂孔玻璃体切割于术治疗预后差异比较.中华眼底病杂志， 2010， 26（6）：505-508.

[3] 刘玉君， 郭小建.玻璃体切除术联合内界膜剥除治疗特发性黄斑裂孔.国际眼科杂志， 2009， 9（6）：1179-1181.

[4] 万文萃， 张向东， 李晓丹， 等.玻璃体切割联合内界膜剥离术治疗外伤性黄斑裂孔.眼科新进展， 2013， 33（10）：949-951.

[5] Yamashita T， Uemara A， Uchino E， et al. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Am J Ophthalmol， 2002， 133（2）：230-235.

[6] Kumar A， Sinha S， Gupta A. Residual triamcinolone acetonide at macular hole after vitreous surgery. Indian J Ophthalmal， 2010， 58 （3）： 232-234.

[7] Qu J， Zhao M， Jiang Y， et al. Vitrectomy outcomes in eyes with high myopic macular holewithout retinal detachment. Retina， 2012， 32（2）：275-280.

[8] 赵明威， 黎晓新， 吕永顺， 等.玻璃体切除联合自体浓缩血小板封孔治疗特发性黄斑裂孔的疗效观察.中华眼科杂志， 1998， 34（4）：260-263.

[收稿日期：2015-11-11]