浅析大病补充医疗保险的问题及对策

郭楠

摘 要：大病补充医疗保险作为体现政府责任的新型保险形式，虽然日渐重要，但却不如基本医疗保险受到重视。本文作者在通过对相关文献进行整理和对相关政策信息进行分析后，总结出目前存在的问题并提出相应解决对策，旨在完善多维社会保障体系，切实落实大病补充医疗保险惠民政策，以期造福于民。

关键词：大病补充医疗；问题；对策

基本医疗保险是目前我国的主流保险方式，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。其主要包括城镇基本医疗保险（分为城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险）和新型农村合作医疗保险。根据2011年卫生部提供的信息得知参保新农合的占比为97.48%；2012年国家统计局提供的城镇居民人数和人保部提供的参保人数可计算参加城镇基本医疗保险的人数占比为75.30%，由以上数据可见目前我国基本医疗保险参保率高，这便体现了我国基本医疗保险制度“低水平、广覆盖、保基本”的原则，也因此很难满足不同人群的多层次需求，这就体现出大病补充医疗保险的重要作用，这也是其应运而生的原因和背景。而相比之下，大病补充医疗保险的参保率却非常低，其中蕴含的问题及解决对策值得深究。

一、存在的问题

大病补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充，它在基本医疗保险提供的对日常医疗开销的基本保障基础上，为解决人们大病、慢性病、绝症等重大费用支出情况而建立，能够更加有效地缓解医疗经济负担。较低的参保率表明该险种并不受人们的重视，经调查研究发现存在如下问题：

（一）客观原因导致的问题

1、普及程度不同。因各地区经济发展水平及人们生活水平的参差不齐，使得大病补充医疗保险在不同地区有不同的实现准则，在经济水平较高的地区，大病补充医疗保险的存在显得并不必要，因而该地区也就采取自愿的原则，各取所需；而对一些较为贫困地区而言大病补充医疗保险意味着帮助分散风险、平滑日常消费曲线，因而该地区便采取强制原则以造福民众。

2、政策内容制定不完善。作为大病保险统筹基础的基本医保统筹层级较低，县级统筹偏多，这便使得对地级市统筹的推进存在一定阻力；大病保险的保障范围是参加基本医疗保险的城乡居民，覆盖广泛，核保环节被忽略，这使得保险存在道德风险；在资金筹集方面，大病保险资金主要来源于基本医保基金，利用其结余部分或由其筹集，而目前各地即便基本医保有结余部分，仍不能弥补大病保险开销，未来随着人口老龄化程度的加深，医保费用将逐步增加，将加剧筹资压力，一旦该问题处理不当，将引发群众的不理解；大病补充医疗保险工作因具有涉及部门多，与基本医保、医疗救助等险种密切联系的特点，就需要与多部门间的沟通与配合，以便其顺利推行。

3、在运作模式上有三种形式，分别是社保机构独立承办、社保经办机构交予商业保险公司委托办理和社保经办机构与商业保险公司合作进行，三种形式各有利弊，社保机构独立承办会增加工作量，而商业保险公司独立承保则会因为缺乏强制手段效果较差。

（二）主观原因

1、大病补充保险不同于基本医疗保险的政府独立运作，它引入了商业保险机构的承办，打破了现行医保运作机制和模式，使得各地政府及相关部门对其认识不统一，对其商业性及公益性的占比存在质疑，对于政府主导还是引入市场机制存在歧义。

2、由于基本医疗保险的普遍普及，使得人只对医保的认知停留在浅显的层面上，认为只有基本医保对日常生活起到重要作用，大病补充医疗保险可有可无、甚至也可以取缔，无法体会到在大病发生时起到的重要作用，产生对信息了解不足的现象，另外也因申报成本高、申报程序繁琐等原因而无意进行大病补充保险的参保。

二、采取对策

因大病补充医疗保险作为对基本医疗保险就的重要补充在我国实施时间不长，其保障范围、保障条件、管理经办等特征都需进一步明晰而针对以上客观和主观原因产生的问题都需要进一步解决，使得大病补充医疗保险日后长久、持续发展，这就要求该制度从完善内容、改善环境、明确条件、提升能力等方面加以改进。

（一）进一步完善大病补充医疗保险保障制度

应积极参与大病补充医疗保险基本政策与保障方案的制定，在实现基本医疗保险政策的基础上，体现大病补充医疗保险的补充性作用，充分发挥其配套作用，完成基本医疗保险功能的拓展延伸，在政府主导的前提下，综合考虑当地地区经济发展水平、人民生活水平、医疗条件等因素，制定科学的筹资水平。适当引入商业保险机构的辅助作用，提升运作效率、提升统筹水准、减轻政府压力，这也需要政府部门以公益性为重，打破部门利益观念，积极推进该惠民政策的进行。另一方面因商业保险机构的参与，政府也应加强监管，建立同社保、医疗、保险监管等部门联合监管机制，搭建大病医疗补充保险的监管平台，加快医保配套改革的步伐，降低其从中获利的道德风险，提高保障水平，实现大病补充医疗保险业务的可持续发展。

（二）打造良好的大病补充医疗保险大环境

一方面，从内在看，应从政府内部提升自控力，加强对保险医疗机构的监督和监管，提升服务质量，扩充服务内容，明确实施准则和内容细则，明确缴费水平和保障程度，对好的现象进行鼓励，对不良和非法行为进行严厉管制；另一方面，从外在来看，加强信息公开、透明力度，将政策具体内容全方位展示给参保群体，旨在打造公平、公正、公开的大环境，以更好地造福大众，为他们分忧解难。

（三）适当强制要求参保

我国的大病补充医疗保险目前多实行自愿参保的原则，这种原则的弊端是易产生“逆向选择”，也即易患病人群更倾向于参保，从而导致赔付率大大增高，使得资金流入到少部分有不良想法的人手中，从而产生收不抵支的风险。所以要保证基金的收支平衡，实行强制参保是一个巧妙的办法，使得在“大数法则”下能够在较大的范围内分散风险。对于没有正式工作的、老年人及未成年人等群体，迫切需要此类保险的目标人群，政府更应加大对他们的政策宣传力度，提高该类保险手续办理的效率，简化办理程序，完善办理信息，提供更多的办理福利和优惠以鼓励他们积极响应政策号召。

（四）提升其他保险经办机构的服务能力

增强商业保险机构对政府的辅助服务能力，建立更专业化的保险团队，通过进行市场调研准确把握参保群体对保险内容的需求，依靠保险精算和医学领域的人才积极开发并设计适销对路的医疗保险险种，在赔付时准确计算赔付率，让参保人员安心、认可。政府与保险机构的完美结合能够使大病补充医疗保险普及更广、更全面，不仅为参保人员提供更全面、贴心的健康服务，帮助他们分担经济问题和提升健康水平，同时也要尽量减少医保基金的支出，力求实现基金管理向健康管理的转化。

三、结论

大病补充医疗保险作为我国医疗保障制度建设的重要组成部分，有力地对基本医疗保险进行了补充和完善，作为最后一道防护网，必须要加快建立并完善起来。这便需要着力解决上述存在的各种问题，有的放矢地完善大病补充医疗保险的相关政策及大环境，将其摆在与基本医疗保险的同等地位上，以期建立将二者合并一的多维社会保障体系。（作者单位：东北财经大学）

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