喉返神经解剖学特征在食管癌根治手术中的意义*

司运辉　杜忠良

(商丘医学高等专科学校解剖学教研室, 河南 商丘 476100)



·论著·

喉返神经解剖学特征在食管癌根治手术中的意义*

司运辉杜忠良

(商丘医学高等专科学校解剖学教研室, 河南 商丘 476100)

【摘要】目的探讨喉返神经解剖学特征在食管癌根治手术中的应用意义。方法选取40具福尔马林固定的成人尸体标本，解剖并暴露双侧喉返神经及其相关分支，观测其走行、各部分横径以及与解剖标志的距离。结果喉返神经在气管食管沟内走行方式变异较大，主要有垂直上行(56.25%)和外下向内上斜行(38.75%)；左右两侧走行方式差异有统计学意义(P<0.01)。40例共80侧喉返神经解剖结果显示，喉返神经呈树枝状68侧(85.0%)，12侧(15.0%)喉返神经的分支与分支或分支与交感神经间存在吻合呈袢状。左侧喉返神经起点处横径较右侧粗(P<0.05)，喉返神经各部与周围毗邻解剖标志的距离各不相同。结论食管癌根治术中喉返神经损伤是最常见的并发症，喉返神经解剖变异复杂，了解其解剖学特点在食管癌根治术中具有重要的临床意义。

【关键词】喉返神经；食管癌；应用解剖

食管癌是常见的消化道肿瘤，而我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死人数约15万人[1]。外科手术是治疗食管癌首选方法。近年食管癌根治术中左右喉返神经旁的淋巴结清扫越来越受到重视，食管胃颈部吻合术应用也越来越广泛，在提高治疗效果的同时相应的并发症也呈上升趋势[2]，而喉返神经损伤是最常见的并发症之一，严重影响患者术后的生活质量。因此，喉返神经与食管的解剖学研究对于手术实施尤为重要。但目前相应解剖学研究较少，远不能满足临床需求。为了给临床上实行食管癌根治术提供理论依据，我们对40具成年尸体标本双侧喉返神经进行了解剖研究，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1标本材料选取福尔马林固定的成人尸体标本40具(80侧)，其中男24具，女16具。所有标本均无颈胸部疾病以及手术史。

1.2解剖方法分别将40具标本固定，采用模拟食管癌根治术手术入路，钝性分离食管，显露气管食管沟，剔除其中的结缔组织，显露、游离喉返神经及其各分支，观察并记录气管食管沟内喉返神经的走行及分支情况。随后用细针固定喉返神经起点、第一分支点、入气管食管沟点、入喉点，用游标卡尺测定各部分横径并记录。随后进一步显露食管中轴线、颈静脉切迹、左右静脉角、喉结、左右甲状软骨下角等解剖标志，并用游标卡尺分别测定左右喉返神经各部分至其毗邻解剖标志的距离。

2结果

2.1喉返神经在气管食管沟内走行情况喉返神经在气管食管沟内走行方式变异较大，主要为垂直上行(56.25%)和外下向内上斜行(38.75%)两种；左右两侧走行方式差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1喉返神经在气管食管沟内走行情况[n(×10-2)]

Table 1Recurrent laryngeal nerve in the tracheoesophageal groove traveling situation

位置n垂直上行外下向内上斜行不规则上行左侧4036(90.0)3(7.5)1(2.5)右侧409(22.5)28(40.0)3(7.5)237.02932.9161.053P<0.01<0.010.305

2.2喉返神经分支形态本组40具尸体80侧喉返神经解剖结果显示，喉返神经呈树枝状68侧(85.0%)，12侧(15.0%)喉返神经的分支与分支或分支与交感神经间存在吻合呈袢状。

2.3喉返神经各部横径左侧喉返神经起点处横径较右侧粗(P<0.05)，其余各部横径差异无统计学意义(P>005)，见表2。

表2　左右喉返神经各部横径比较±s,mm)

2.4喉返神经各部与周围毗邻解剖标志的距离喉返神经各部与周围毗邻解剖标志的距离见表3，其中喉返神经起点处与各解剖标志物距离左右差异有统计学意义(P<0.05)。左右喉返神经入喉点到甲状软骨下角距离为(25.1±10.7)和(29.5±14.1)mm。

表3　喉返神经各部与周围毗邻解剖标志的距离比较±s,mm)

注：左右比较，①P<0.05

3讨论

喉返神经所处解剖位置复杂，且分支变异较多，在颈部手术中易受到损伤。通常手术中常规显露喉返神经以降低损伤的机会。食管癌根治术手术过程复杂，术中损伤大，近年加强了对喉返神经周围淋巴结的清扫后，喉返神经损伤发生率越来越高[3]。喉返神经损伤后会影响声门关闭，患者会出现声音嘶哑，严重者声门裂以下感觉消失，排痰反射减弱，可出现进食呛咳，引发吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至死亡等严重并发症[4，5]。喉返神经分支结构复杂，个体间位置结构变异大，给食管癌外科手术治疗带来了难度。

喉返神经由迷走神经进入胸腔后发出，左右两侧走行并不相同。右侧喉返神经一般在锁骨下动脉离开迷走神经，绕动脉前下方后再折向上沿气管食管沟的前方上升，在环状软骨后方进入喉内。左侧喉返神经一般在主动脉弓处离开迷走神经，绕主动脉弓后沿气管食管沟上行，于环甲关节后方进入喉内[6]。左侧行程更长，因此在食管癌根治术行淋巴结清扫时，应注意尽量远离气管食管沟操作。此外喉返神经在第1分支点左右横径分别为(0.97±0.56)和(0.94±0.45)mm，横径较小，手术中易出现误认、漏认的情况。当喉返神经出现变异时，远离气管食管沟上行，在术中优于牵拉、分离以及扭转作用损伤更易发生。因此，在行食管癌根治术过程中，一定要注意患者喉返神经解剖结构变异情况，尽可能避开喉返神经，避免损伤。有学者指出甲状腺下动脉作为辨认喉返神经的标志面并不可靠[7-9]，甲状软骨下角这一定位标志也不断被质疑[10-12]。本研究也得到基本一致的结果，我们发现喉返神经入喉点在喉结水平线后下方约5.4cm处，距颈静脉切迹约4.1cm，同侧静脉角约4.0cm，食管中轴线约1.5cm；喉返神经第1分支点在喉结水平线下方约8cm处，距颈静脉切迹约3.0cm，距同侧静脉角约3.7cm，距食管中轴线约1.5cm。喉返神经分支多，走行复杂，根据上述给出的大致范围，有利于临床手术中迅速找到喉返神经及其分支，以降低手术风险，减少术中对于喉返神经的损伤[13]。

喉返神经旁淋巴结清扫是食管癌根治术的难点和重点。本研究我们发现左右喉返神经起点处与各解剖标志物距离差异均有统计学意义(均P<0.05)，左侧位置较右侧低。在食管癌根治术中，左侧开胸者只能清扫左侧喉返神经旁淋巴结，但右侧开胸手术者，可以同时清扫左右两侧喉返神经旁淋巴结[14]。这一情况可能与左右两侧的喉返神经位置直接相关。

喉返神经是否损伤直接关系到食管癌根治术的临床效果。认为以下几个方面尽可能地降低手术风险，提高临床疗效。①喉返神经进入气管食管沟分支后各部横径大小不一，最小者可仅有0.02mm，手术过程中要注意精细操作，避免误伤。②在腔镜手术中，可先暴露右锁骨下动脉，找到喉返神经7点后钝性游离右喉返神经；左喉返神经可在胸段食管游离后再清除周围淋巴结组织。③在暴露喉返神经以及清扫喉返神经旁淋巴结时，不能使用超声刀，避免热传导损伤[15]。④食管癌颈部吻合时，即使术者操作非常熟练，仍可能导致喉返神经损伤，在术中需提高警惕，认清结构，避免盲目牵拉周围组织引起损伤。

4结论

本文结果显示，喉返神经解剖位置变异较大，与食管等毗邻结构关系复杂。故在食管癌根治术中，要重视喉返神经解剖学特征，避免损伤神经。本文也为食管癌外科治疗提供了解剖学依据。

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The applied anatomy of recurrent laryngeal nerve in esophageal cancer surgery

SI Yunhui,DU Zhongliang

(DepartmentofAnatomy,ShangqiuMedicalCollege,Shangqiu476100,Henan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the laryngeal neuroanatomy application significance in radical operation of esophageal cancer. Methods40 formalin-fixed adult cadavers were dissected. The laryngeal nerve and its related branches were exposed. Their courses, each part diameter and distance recurrent laryngeal nerve ministries to adjacent anatomical landmarks were observed. ResultsRLN in the tracheoesophageal groove traveling way varied greatly, vertical upward (56.25%) and on the outer lower inward oblique (38.75%). Traveling way of left and right sides were significantly different (P<0.01 ). it showed that 68 cases (85.0%)RL were dendritic and 12 cases (15.0%) was loop shape. The diameter at the start of left side RLN was diameter than the right side (P<0.05), the distance around the RLN and adjacent anatomical landmarks ministries was different. ConclusionRecurrent laryngeal nerve injury is the most common complication in the treatment of esophageal carcinoma.the anatomical variations of RLN is complicated. It is important to understand its anatomy.

【Key words】Recurrent laryngeal nerve; Esophageal cancer; Applied anatomy

(收稿日期：2015-07-09； 编辑： 母存培)

【中图分类号】R 735.1;R 361+.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.004

基金项目：河南省食管癌重点开放实验室基金资助项目(200502274)