布地奈德与糖皮质激素对老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者的疗效对比研究*

邱勤　文富强

(1.四川省建筑医院呼吸内科， 四川 成都 610081；2.四川大学华西医院呼吸科， 四川 成都 610041)



·论著·

布地奈德与糖皮质激素对老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者的疗效对比研究*

邱勤1文富强2

(1.四川省建筑医院呼吸内科， 四川 成都 610081；2.四川大学华西医院呼吸科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的比较布地奈德雾化吸入与全身使用糖皮质激素对老年慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD)合并Ⅱ型糖尿病患者的疗效。方法 将98例慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并Ⅱ型糖尿病患者随机分为全身组33例，吸入组33例及对照组32例。三组患者均给予吸氧、抗感染等常规治疗。全身组给予口服甲泼尼龙，吸入组给予布地奈德雾化吸入，对照组给予生理盐水雾化吸入。三组患者均治疗7d后评价通气功能及血糖控制效果。结果全身组与吸入组 治疗后在1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比及动脉血氧分压(PaO2)上均明显高于对照组(P<0.01)，而动脉血二氧化碳分压(PaCO2)明显低于对照组(P<0.01)，而全身组与吸入组在治疗后三个通气功能指标无明显差异(P>0.05)；全身组患者治疗后在空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPBG)及糖化血红蛋白(HbA1C)三个指标上均明显高于吸入组与对照组(P<0.01)，而吸入组与对照组治疗后三项指标间无明显组间差异(P>0.05)。结论采用布地奈德雾化吸入治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性发作合并Ⅱ型糖尿病能够达到与口服糖皮质激素一样的改善通气效果，同时对血糖控制不存在明显的影响。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；急性发作期；Ⅱ型糖尿病；糖皮质激素

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是临床呼吸科常见病，该病以持续性气流受限为特征，且气流受限呈进行性发展。其中在发病机制上目前有炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制及氧化应激机制等多种说法[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)发生多存在细菌或病毒感染基础，此时患者表现为临床症状加重，气道慢性炎症基础上可伴有急性炎症反应，严重者可引起呼吸衰竭或肺源性心脏病[2]。因此对于AECOPD患者采用糖皮质激素可有效减轻急性炎症反应，抑制炎症细胞活性及炎症因子，减轻气道粘膜水肿，从而起到改善气道通气，减轻病情的效果[3]。目前对于AECOPD患者采用糖皮质激素治疗已成为较为普遍的方法。而对于AECOPD合并有Ⅱ型糖尿病患者是否可采用糖皮质激素治疗在目前仍存在争议[4]。本文分别采用全身激素给药与布地奈德雾化吸入给药两种治疗方式，同时采用无激素治疗对照，探讨对于AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者激素治疗的疗效差异。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入本次研究病例来源于2010年2月～2014年2月我院呼吸科收治的慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并Ⅱ型糖尿病患者。纳入研究患者符合①入院诊断符合2007年版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]中关于慢性阻塞性肺疾病急性发作期诊断标准。②患者既往有糖尿病史，且符合《2007年版中国Ⅱ型糖尿病防治指南》中关于Ⅱ型糖尿病诊断标准[6]。③肺功能检测符合：FEV1/FVC<70%，30%0.05)，具有可比性。见表1。

表1　三组患者基线资料对比

1.2治疗方法三组患者均给予常规低流量吸氧、抗感染、祛痰、支气管舒张剂治疗，监测并维持水电解质及酸碱平衡。根据糖尿病控制情况给予饮食控制及血糖控制治疗。全身组患者在此基础上采用全身激素治疗，治疗方法为：治疗第1～3d给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药准字H20130301 辉瑞制药有限公司)40mg/d，静脉滴注，第4～5d给予醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药业股份有限公司，国药准字H33021207)30mg/d口服，第6～7d给予醋酸泼尼松龙片20mg/d口服。吸入组给予吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒，阿斯利康制药有限公司，国药准字H20140475)雾化吸入，2mg/次，2次/d，共治疗7d。对照组雾化吸入生理盐水，4ml/次，2次/d，共治疗7d。

1.3观察指标①通气指标：分别于三组患者治疗前及治疗结束后检测患者通气功能，选取指标为FEV1(一秒用力呼气容积)、PaO2(动脉血氧分压)及PaCO2(动脉二氧化碳分压)。②血糖指标：分别于三组患者治疗前及治疗结束后检测患者血糖指标，选取指标为FPG(空腹血糖)、2hPBG(餐后2h血糖)及HbAlC(糖化血红蛋白)。

2结果

2.1三组患者治疗前后通气功能变化对比三组患者治疗前在FEV1占预计值百分比、PaO2及PaCO2三个指标上均无组间差异(P>0.05)；三组患者治疗后通气功能指标较治疗前均有明显改善，表现为FEV1占预计值百分比较治疗前明显升高;其中全身组与吸入组在FEV1占预计值百分比明显高于对照组(P<0.01)，而全身组与吸入组治疗后FEV1占预计值百分比通气功能指标无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2　三组患者治疗前后通气功能变化对比

注：与对照组相比，①P<0.01；与本组治疗前相比，②P<0.01

2.2三组患者治疗前后血气指标对比三组患者在治疗前pH值、PaO2及PaCO2指标组间无显著差异(P>0.05)；三组患者治疗后血气指数相较本组治疗前均有明显改善，表现为PH值趋于正常、酸中毒得以纠正，PaO2较治疗前明显升高，而PaCO2较治疗前明显下降。全身组与吸入组在PH值、酸中毒纠正情况明显好于对照组，在PaO2上均明显高于对照组(P<0.01)，而PaCO2明显低于对照组(P<0.01)，而全身组与吸入组治疗后血气指数指标无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3　三组患者治疗前后血气指数变化对比

注：与对照组相比①P<0.01；与本组治疗前比较②P<0.01

2.3三组患者治疗前后血糖指标对比三组患者在治疗前三项血糖指标无明显间差异(P>0.05)；治疗后，全身组患者在FPG、2hPBG及HbA1C三个指标上均明显高于治疗前(P<0.01)，而吸入组与对照组患者治疗前后三项指标均无明显组内差异(P>0.05。全身组患者治疗后在FPG、2hPBG及HbA1C三个指标上均明显高于吸入组与对照组(P<0.01)，见表4。

表4　三组患者治疗前后血糖指标对比

注：与吸入组和对照组相比，①P<0.01；与本组治疗前相比，②P<0.01

3讨论

在本次研究中，我们研究了AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者吸入布地奈德与全身使用糖皮质激素的疗效与安全性。结果显示：①本次研究纳入血气分析显示为酸中毒患者，经全身及局部激素治疗后酸中毒情况均明显缓解，两组患者临床疗效相当。②相较于全身应用糖皮质激素治疗，吸入布奈德患者发生Ⅱ型糖尿病控制指标的不良反应较少。且病人酸中毒情况经全身及局部激素治疗后均明显缓解。

由于AECOPD多见于老年人，而老年人常合并有其他全身性或代谢性疾病，如本次研究中慢阻肺合并Ⅱ型糖尿病患者在临床较为多见。Ⅱ型糖尿病患者多存在微血管病变，当病变累及肺部血管时，可导致肺部微循环障碍甚至肺损伤[7]。研究表明[8,9]，合并有糖尿病患者发生慢阻肺急性发作时(AECOPD)肺弥散功能下降损害程度较无合并糖尿病者更重。但对于合并有Ⅱ型糖尿病的AECOPD患者是否可以使用糖皮质激素仍存在争议。原因在于糖皮质激素对于胰岛素具有拮抗效应。糖皮质激素不仅具有促进肝糖原异生，抑制葡萄糖摄取的效果，同时还可抑制胰岛素的释放。有研究表明[10]，糖皮质激素可导致血糖峰值延后，继而出现血糖波动大及低血糖的不良反应，影响血糖控制效果。因此对于AECOPD合并有Ⅱ型糖尿病是否可采用激素治疗仍未有统一认识。

在本次研究中采用两种糖皮质激素治疗方法并与不采用糖皮质激素治疗的对照组进行疗效与血糖影响对比研究。其中全身组采用的口服甲泼尼龙为AECOPD常用激素治疗方式，而吸入组采用糖皮质激素布地奈德雾化吸入给药。布地奈德为高效局部抗炎的糖皮质激素[11]，具有抑制组胺释放及活性，抑制免疫反应，同时抑制支气管收缩，增强支气管平滑肌稳定性及减轻平滑肌收缩反应[12]。当布地奈德采用雾化吸入方式给药时，进入肺组织中的激素部分穿透细胞膜并与相应受体结合后发挥抗炎效果，未与受体结合部分则与不饱和脂肪酸形成无活性复合物，而存在于血中的激素则通过正常代谢清除，因此对肺组织具有高效局部作用[13]，避免一般口服给药时的全身反应。一项大规模临床研究显示：对无酸中毒的AECOPD患者，雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素[14]。支持本研究观点。国内最新研究显示：吸入布奈德与全身使用泼尼松，在降低炎症介质水平上具有相同效果，而且具有相同的临床功效，这与我们本次研究结果相同[15]。然而，评估AECOPD使用糖皮质激素治疗，有一个不容忽视的问题，就是不良反应。既往研究表明：而吸入布奈德组的不良反应是最小的，发生率显著低于全身使用糖皮质激素组。具有良好的安全性[15,16]，这与我们的研究结果相同。

从本次研究结果上看，在通气功能改善上，三组患者治疗后通气功能均较治疗前有明显改善，而全身组与吸入组在治疗后FEV1占预计值百分比优于对照组(P<0.01)。本次纳入病例中全身组与吸入组与治疗后在血气指数PH值、PaO2及PaCO2三个指标上均明显优于对照组(P<0.01)，说明对于AECOPD治疗采用糖皮质激素确实具有明显的减轻气道炎症反应，改善通气及换气功能的效果。而对比全身组与吸入组治疗后通气指标显示，全身组与吸入组在治疗后FEV1占预计值百分比、PaO2及PaCO2无明显差异(P>0.05)，说明采用甲泼尼龙口服给药与布地奈德雾化吸入对通气功能改善效果上并无明显区别。在Maltails等的研究显示：吸入布地奈德与全身使用氢化泼尼松治疗对于改善FEV1是没有区别的，这与我们的研究结论相同[17]。

在评估AECOPD患者类固醇在治疗过程中，最不能忽视的问题就是不良反应：比如胃痛、高血糖症、心悸、失眠、骨质疏松等。国内最新研究显示：布地奈德不良事件的发病率明显低于全身使用激素组[15]。这与我们的研究结论相同。本研究显示：在血糖影响上，全身组患者治疗后在FPG、2hPBG及HbA1C三个指标上均明显高于吸入组与对照组(P<0.01)，而吸入组与对照组治疗后三项指标间无明显组间差异(P>0.05)，同时结果显示，全身组患者治疗后在FPG、2hPBG及HbA1C三个指标上均明显高于治疗前(P<0.01)，该结果说明采用口服糖皮质激素给药方式可导致血糖的升高，而采用短期布地奈德雾化吸入对AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者血糖控制并不会产生明显的影响。

4结论

采用布地奈德雾化吸入治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性发作合并Ⅱ型糖尿病，可达到与口服激素相近的炎症抑制与通气改善效果，同时具有较少的不良反应，尤其是对血糖的影响较小。雾化吸入布地奈德可以作为轻、中、重度老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者治疗的一种良好的选择。

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Clinical effect observation of aerosol inhalation with budesonide in the treatment for elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes

QIU Qin,WEN Fuqiang

(DepartmentofRespiratoryMedicine,SichuanProvincialBuildingHospital,Chengdu610081,China;WestChinaHosptal,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of aerosol inhalation with budesonide in treatment for elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes. Methods98 elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes were randomly divided into systemic group, inhalation group and control group. All the three groups were given the same conventional therapy including oxygen inhalation, anti-infection. The systemic group was given prednisolone by oral, the inhalation group was given aerosol inhalation with budesonide and the control group was given aerosol inhalation with normal saline. All the patients were treated for 7 days and evaluated the effect on the ventilatory function and glycemic control.ResultsAfter the treatment, both the systemic group and inhalation group had higher value in FEV1 percentage of expected value and PaO2 than that of the control group′s(P<0.01). The PaCO2 in the both groups were lower than the control group′s(P<0.01). There were no significant differences between the systemic group and inhalation group in the ventilatory parameters after the treatment(P>0.05). The value of FPG,2hPBG and HbAlc in the systemic group were all higher than the quantitative value in the inhalation group and control group(P<0.01). There were no differences between the inhalation group and control group in the FPG, 2hPBG and HbAlc (P>0.05).ConclusionIn treatment of elderly acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with type 2 diabetes, aerosol inhalation with budesonide shows the ventilation improvement as well as oral corticosteroids and little effect on glycemic control.

【Key words】COPD; Acute exacerbation; 2-diabetes mellitus; Glucocorticoid

(收稿日期：2015-07-01； 编辑： 陈舟贵)

【中图分类号】R 563;R 587.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.010

通讯作者：文富强，教授，本刊常务编委，E-mail:wenfuqiang@126.com

基金项目：国家科技支撑计划(2012BAI05B02)