围术期护理干预在纤维支气管镜治疗COPD患者中的应用价值*

任婧　孙琳　李芸

(四川大学华西医院 1.全科医学科；2.呼吸内科, 四川 成都 610041)



·论著·

围术期护理干预在纤维支气管镜治疗COPD患者中的应用价值*

任婧1孙琳2李芸1

(四川大学华西医院 1.全科医学科；2.呼吸内科, 四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者应用纤维支气管镜进行吸痰和肺泡灌洗的效果及围术期护理干预价值。方法选取62例进行治疗的COPD患者作为研究对象，在常规综合治疗的基础上联合纤维支气管镜进行吸痰和肺泡灌洗。治疗过程中进行围术期的护理干预，并对干预前后患者血气、肺功能的变化进行统计分析。结果术后共发生8例并发症，并发症发生率为12.9%，其中以咳血、发热居多。治疗后患者的PaO2、PaCO2、SPO2 、WBC血气指标较治疗前改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前患者VC、FEV1及6MWD分别为(2.48±0.32)L、(1.49±0.27)L、(125.2±16.83)m，而治疗后则分别为(2.93±0.26)L、(2.01±0.13)L、(187.83±24.28)m，治疗前后比较，患者的VC、FEV1及6MWD都显著增加(P<0.05)。结论纤维支气管镜在COPD患者的治疗中具有重要的作用，通过吸痰和肺泡灌洗能及时清除气道内的分泌物，改善患者肺部通气，提高微生物培养和药敏试验的准确性。围术期护理对COPD患者诊疗有重要的临床意义。

【关键词】纤维支气管镜； COPD； 肺泡灌洗； 围术期护理干预

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭等常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，具有较高的致残率和病死率。据WHO估计，COPD在全球疾病死亡原因中次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病并列第四位[1]。COPD患者抢救的首要原则就是尽快使气道畅通，临床多采用气管插管机械通气的方式，由于患者年纪普遍较大，肺功能衰退，血氧饱和度下降，痰液粘稠，给治疗带来了较大困难。纤维支气管镜作为一种微创、安全、有效的诊疗手段，已被证实能有效清除痰液，维持气道畅通[2-4]。本研究以62例COPD患者作为研究资料，对纤维支气管镜应用效果及护理价值进行观察分析。

1资料和方法

1.1一般资料选取2013年6月～2014年8月在我院进行治疗的COPD合并呼吸衰竭62例患者作为研究对象。其中男性29例，女性33例，年龄范围58～86岁，平均年龄(63.8±9.5)岁，合并高血压8例，糖尿病12例，心脏病4例，在常规综合治疗的基础上联合纤维支气管镜进行吸痰和肺泡灌洗。纳入标准：①无支气管扩张、哮喘等慢性呼吸道疾病，烦躁、精神异常者。②使用支气管舒张剂后，当FEV1仍低于80%的正常预计值时，且FEV1/FVC<70%。③SpO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，呼吸频率>25次/min。④患者均知情，并签署知情协议书。排除标准：①AMI病史或不稳定心绞痛患者。②有出血倾向或出血性疾病患者。③严重支气管哮喘患者。④患有精神疾病不能很好配合者。

1.2方法

1.2.1纤维支气管镜诊疗方法选用OLYMPUS-BF-1T260型纤维支气管镜行吸痰和肺泡灌洗治疗。术前2%利多卡因8ml作雾化吸入麻醉。患者取仰卧位，肩部略垫高，蒙蔽患者双眼，于头侧进行操作。经口或鼻插入时先看清声门，患者深吸气，待声门打开时将支气管镜送入气管。成功进镜后，立即将气管和支气管腔内的分泌物吸尽，利用一次性无菌吸痰管将采集到的分泌物进行微生物培养和药敏实验。于纤维支气管镜的嵌入端少量多次(10～15ml/次，总量50～90ml)注入温的生理盐水，利用针筒轻柔抽吸进行反复冲洗、吸引。

1.2.2护理干预

1.2.2.1术前护理①认真评估患者的体能及对纤维支气管镜检查的承受的能力，由于是一种侵入性检查，再加上患者对检查可能存在错误的认知，检查前多伴有紧张、恐惧，承受较大的心理压力。对患者进行针对性的心理护理，耐心解释手术的必要性和必要准备，通过细致交流，解释各种疑问，详细介绍麻醉方法、目的、手术过程、配合要点、可能出现的并发症等，让患者完全了解手术的整个过程，做好充分思想准备，更好配合治疗。通过交谈，了解病人的心理活动，并给予患者一定的心理激励。交谈时，面带笑容，言语亲和，举止要大方稳重。以自己的言行举止给病人一种信任感和安全感，消除不安的负面情绪，坦然面对治疗，从而术中更好地进行配合。②常规检查：血小板、出凝血时间、心电图、测血压等。术前禁食禁水4h。清洁口腔，取下义齿。药物准备：2%利多卡因溶液、1∶1000肾上腺素、37℃生理盐水500ml等。器材准备：纤维支气管镜，注射器，一次性吸痰管，无菌包等。遵医嘱术前半小时可用少许镇静剂和β-受体阻断剂，咳嗽利害者可应用沙丁胺醇气雾剂。③指导患者进行缩唇式呼吸，两膝半屈使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；半壁口唇呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感，呼气时间大于吸气时间[5]。

1.2.2.2术中护理①协助患者选择合适的体位，一般取平卧位，头稍后仰或适当垫高头部20°左右，使患者保持舒适体位，以便于纤维支气管镜能轻松、准确无误插入。②2%利多卡因作雾化吸入麻醉。雾化吸入后嘱患者吞咽动作。当感觉咽部麻木，吞咽有梗阻感时，表示麻醉成功。安置患者仰卧于检查台，依据病情选择经口或鼻插管，协助医生经纤支镜滴入麻醉剂作粘膜表面麻醉。③操作中应给与供氧呼吸，纤支镜进入前应确保SpO290%以上，同时严密观察患者有无发绀、出汗、烦躁及心电监护仪显示的各种参数，若发生SpO2下降、心率失常情况应立即报告医生停止一切操作。④待纤支镜到达病灶部位后，先进行痰液标本的采集，然后再将异物尽可能抽吸干净，每次抽吸时间应不超过3min，对于粘稠的痰液，可用生理盐水稀释，一次最多60ml[6]。⑤治疗中可通过眼神或言语交流患者的感受，鼓励继续配合，动作轻柔，规范操作。治疗结束时，协助医生拔管，擦净患者口鼻处，将患者扶下检查台。

1.2.2.3术后护理①术后禁食禁水3h，待咽喉麻醉作用消失后先适量饮水，无呛咳等不适，再进食清淡饮食。复方硼酸液漱口，4h/次，共2天。②依据微生物培养及药敏实验结果，合理选用抗生素，预防呼吸道感染。③注意对气道湿化、雾化吸入治疗，定时协助患者翻身进行拍背咳痰。术后密切观察有无发热、咳血、胸闷、呼吸道出血等症状的出现。④少量咳血属正常现象，稍作休息可缓解，若出血较多，可用垂体后叶素、立止血或止血敏等治疗。发热主要由局部毒素吸收或冲洗感染播散引起的，经抗菌、补液治疗后便可恢复[7]。

1.3观察指标①观察术后并发症发生情况。②血气指标，包括动脉血氧分压 (PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(SPO2)、白细胞计数(WBC)。③肺功能指标，包括最大肺活量(VC)、1 秒钟用力呼气量(FEV1)，以及在6min之内测试患者步行的最远距离(6MWD)。

2结果

2.1治疗后并发症发生情况及所占比例术后共发生8例并发症，并发症发生率为12.9%，其中以咳血、发热为主，见表1。

表1　62例患者治疗后并发症发生情况[n(×10-2)]

2.2治疗前后血气指标比较治疗后患者的PaO2、SPO2呈上升趋势，PaCO2、WBC呈下降趋势，血气指标较治疗前改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　62例患者治疗前后血气指标比较

2.3治疗前后肺功能及6MWD比较治疗后患者的VC、FEV1及6MWD较治疗前有显著增加，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　62例患者治疗前后肺功能及6MWD比较

3讨论

COPD是由长期缺氧使心肺功能受损并累及全身器官的慢性疾病，由于支气管黏液腺及杯状细胞的增生以及腺管的进一步扩张，导致气道的粘液分泌加剧，同时合并有支气管粘膜充血水肿发生[8，9]。慢性阻塞性肺疾病患者由于气流不畅受阻，随病情的发展，肺功能呈逐渐下降趋势，又常因支气管-肺部感染导致急性加重，出现痰液引流不畅、呼吸肌疲劳等容易并发Ⅱ型呼吸衰竭[10]。一旦合并合并呼吸衰竭患者，由于病情重，张口呼吸、多汗等情况可加重痰液粘稠，再加上患者由于年纪偏大，呼吸肌疲劳，分泌物不能有效及时排除而出现潴留现象，最终导致气道因痰液受阻，加重病情[11，12]。能否充分吸尽痰液，恢复气道通畅，是COPD患者治疗的重要原则。临床上常采用的方法有药物化痰、雾化吸入、人工拍背及常规吸痰管吸取等，但效果都不理想[13]。纤维支气管镜(纤支镜)是一种由光导玻璃纤维束职称的可弯曲的支气管内径，具有管径细，视镜弯曲度可调节和可见度广等优点，因而方便、安全、有效。纤支镜经鼻插管对患者的应激刺激远低于直接的喉镜气管插管，更符合人体生理通道,低压气囊导管柔韧性好，对粘膜刺激小，显著减轻患者痛苦并提高手术耐受性，且术后口腔护理方便可行，易于患者及家属接受[9]。利用纤支镜可以直视气道阻塞的部位，同时还能够抵达段级支气管，进行吸痰和肺泡灌洗，及时吸除气管内和肺泡内的分泌物、粘性痰液等，消除气道阻塞，改善通气，缓解呼吸衰竭[14]。此外它能迅速改善患者的肺通气、换气功能，为脱机拔管创造有利条件[15]。经纤支镜吸痰目标性强，损伤小，避免了常规吸痰的盲目性，经纤支镜吸痰和肺泡灌洗的同时，能够直接留取病灶部位分泌物痰液的标本，降低了体外留样受污染的几率，确保了微生物培养及药敏试验的准确性，为选取准确有效的抗生素提供依据，并减少因滥用抗生素而导致耐药菌的产生[16，17]。

纤支镜作为一种侵入性治疗方式，经口或鼻插入时会对咽喉部及气管产生强力刺激，促进体内茶酚胺的释放，易导致患者血压升高、心率加快和失常的发生[18]。因此，我们对整个围术期采取了悉心的干预护理，术前通过对患者的心理疏导、缩唇式呼吸指导使患者缓解心理压力，对医护人员充分信任，增加术中的配合度。详细的术前检查及完备的药物、器材准备为顺利手术打下基础。术中应充分麻醉，密切观察患者病情，整个无菌操作过程中，动作轻柔减轻对患者咽喉部的刺激，尽可能缩短时间，避免因咽喉部刺激时间过久而导致气道痉挛加重肺部缺氧。治疗中适当与患者进行眼神或语言的交流，以鼓励患者继续配合。术后依据痰液检查结果合理选择抗生素防止气道感染。嘱咐患者多加休息，并密切观察可能发生的并发症，并采取相对应的措施进行治疗。总之做好整个围术期的精心护理、高度配合是使手术顺利进行的重要保证，也是保证治疗效果，提升患者生存质量的关键所在。本研究中治疗后患者的PaO2、PaCO2、SPO2、WBC血气指标较治疗前改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗前后比较，患者的VC、FEV1及6MWD都显著增加，差异具有显著意义(P<0.05)，证实了纤支镜对COPD合并呼吸衰竭患者治疗的有效性，具有解除呼吸道阻塞，通畅气道，提高肺功能等功效。

4结论

本文资料显示，纤维支气管镜在慢性阻塞性肺疾病的治疗中具有重要作用，通过吸痰和肺泡灌洗能及时清除气道内的分泌物，改善患者肺部通气，提高微生物培养和药敏试验的准确性。同时做好围术期的护理对改善患者临床症状及减少并发症均有重要的临床意义。

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Application and nursing observation of fiber bronchoscopy in chronic obstructive pulmonary disease

REN Jing1,SUN Lin2,LI Yun1

(1.DepartmentofGeneralPractice,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;>2.DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect and nursing intervention value of the patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) by using the fiber bronchoscopy. Methods62 patients with COPD were selected as the research object. The patients were treated with the conventional treatment and nursing intervention during perioperative period. ResultsPostoperative complications occurred in 8 patients and the complication rate was 12.9%. The hemoptysis, fever, PaO2, SPO2, PaCO2 and WBC and blood gas indexes of the patients after treatment were significantly improved compared with those before treatment (P<0.05). VC,FEV1 and 6 MWDS before treatment were 2.48 ±0.32L, 1.49±0.27 L and 125.2±16.83m, respectively. while they after treatment were 2.93± 0.26L, 2.01±0.13 L and 187.83±24.28m, respectively. 6MWD, FEV1 and VC were significantly increased after treatment (P<0.05). ConclusionFiber bronchoscopy has important function in treatment of chronic obstructive pulmonary disease, which can remove the secretion of airway, improve the accuracy of microbial culture and drug sensitivity test. At the same time, it is an important guarantee for the successful completion of the diagnosis and treatment.

【Key words】Fiber bronchoscopy; COPD; Alveolar lavage; Nursing

(收稿日期：2015-09-01； 编辑： 陈舟贵)

【中图分类号】R 563

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.032

基金项目：四川省科技计划项目(2013SZ0001)