碎片化：儿童医保严重不足

2014年，国家卫生计生委将22个病种纳入新农合大病保障范畴，分别是儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。

2015年，国家卫生计生委要求全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。鼓励打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。

2016年，我国目前非政府主导的儿童医疗保障仍存在着保障性严重不足的问题。

一场大病拖垮全家 报销比例仅为20%—45%

每次治疗费用花费 1 万元，这样的巨额支出，大大超出普通农村家庭所能承受的范围

2015年中国红十字会基金会发起的 “天使之旅”志愿者探访活动，主要探访对象是曾接受过红十字会基金会救助的白血病、先心病患儿。探访的第一站是山西洪洞县明姜乡南社村，患病女孩是 6 岁的郭钰华，父亲叫郭黎强。走进围墙还没有完全砌好的院子里，一处青砖老窑洞，房子墙面还有几处裂缝，直观地展现了他们生活的困顿。

2012 年 6 月底的一天，在浙江打工刚满两个月的郭黎强突然接到家里电话，让他赶紧回去一趟。这件“急事”改变了他的生活走向。女儿持续发烧，几天都不见好，被山西省儿童医院诊断为白血病。孩子的病确诊后，医生建议赶快住院做化疗，每次治疗费用高达 1 万元。而这种病需要持续治疗，目前化疗 10 多次，大大超出这个靠种地、打工为主要收入的普通农村家庭所能承受的范围。

当时，山西省农村儿童重大疾病医疗保障机制已经启动： 一次治疗在11万元以内可以报销到总费用的50%—70%；超过 11 万元报销30%—50%，患儿不受当年补偿方案起付线、封顶线限制。郭黎强说，具体报销额记不太清了，确实减轻了家里不小的负担，但巨额的医疗费用还是让他欠了超过10万元的外债。

经病友提醒，郭家向红基会申请救助，红基会拨付了3万元救助款，用于小钰华的白血病治疗上。郭黎强感动地说：“真是帮了我们家大忙。”

在活动中，饱受病痛折磨的小钰华，脸上一直流露着天真的笑容，让人看不出她曾经历的苦难。“正常孩子该上一年级了，现在钰华需要治病，没办法只能先待在家里，偶尔去趟幼儿园。”郭黎强说。

孩子生病后，郭黎强也没有机会外出打工，要留在家里照看身体不好的父母亲和小女儿。目前，郭黎强最大的心愿就是女儿病情能够好转，像正常孩子一样上学。然后，再把老屋子修缮一下。但是，对于承受巨大经济压力的郭家，这无疑是一种奢望。

医保报销杯水车薪

基本医保对重大疾病的实际报销比例较低。在政府财力允许的条件下，儿童重大疾病保障救助水平应该得到相应提升。农村家庭的底子本来就薄，一旦孩子得上费用巨大、需持续治疗的疾病，家庭就会背上巨额债务。

面对这些重大疾病的患儿和家庭，政府搭建的救助保障体系能做些什么？2011年山西省出台规定：凡是0至14岁的参合儿童，患有急性淋巴细胞白血病等6个病种，在限额标准以内的医疗费用，由新农合救助基金按比例支付，新农合基金补偿可达 70%，患儿不受当年补偿方案起付线、封顶线限制，并享受省级定点医疗机构出院即时结报。同时，病患儿童可在山西医科大学第二医院等三甲省级新农合定点医疗机构进行救治、实施手术和规范化治疗，以确保治疗效果。总体来看，政府的医疗救助具有较强的普惠性。

但从实际看，基本医保报销要受医疗费用高低、医保目录、封顶线、异地报销比例等因素影响，患儿和家庭能获得的医疗费用报销额度不高。这些救助费用对于因病致困的家庭，有点“杯水车薪”，很难从根本上改变患病家庭的困境。

《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》报告指出，当前全国儿童大病医疗保障面临的重大挑战之一，就是基本医保对重大疾病的实际报销比例较低。数据显示，基本医保的报销比例在 20%—45%，超过 20 万元医疗费用的疾病实际报销比例还会更低。儿科医疗资源短缺且不均衡，导致儿童大病异地就医非常普遍，报销比例进一步降低。

专家认为，在政府财力允许的条件下，儿童重大疾病保障救助水平应该得到相应提升，主要是指包括基本医保、大病医保、医疗救助在内的政策性保障，适度提高相应病种费用的救助比例。定点医疗机构确定、异地就医报销、重大疾病单病种费用上需要因地制宜、科学设计，降低医疗总费用，提高补助效益，防止出现因病致贫、返贫。

社会救助呈碎片化

社会公益救助具有点穴式、碎片化特征：缓解病患家庭困境的多，改变病患家庭困境的少。上千万流动儿童医保问题突出，救助保障的空白较大。重大疾病患儿向红基会小天使基金提出救助申请，经批准获得基金项目资助，每个病患孩子获得 1.5 万元到 3 万元不等的救助。白血病患儿行锦博的父亲表示，以前还真不知道红基会有这个重大疾病救助项目。

而这些社会公益救助具有点穴式、碎片化特征，缓解病患家庭困境的多、改变病患家庭困境的少。同时，《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》报告指出，流动人口参保制度建设滞后，上千万流动儿童医保问题突出，救助保障的空白较大。数据显示，2012 年我国 0—17 岁城乡流动儿童约有 3581 万人，其中跨省市流动儿童有 1078 万名，流动人口的参保率仅 44%。

这些基本政策性救助留下的空白和不足，需要社会公益力量的积极介入。据不完全统计，2013 年共有 96 家社会公益慈善组织开展了 149 个儿童大病救助项目，共救助了 10 万多个大病患儿，其中包括脑瘫、肢体残疾、体力障碍等未被政策性补助覆盖的重大疾病。

公益社会组织在救助重大患病儿童及家庭方面，确实起到了不可或缺的作用。但在救助过程中，也暴露出诸多问题和不足。中国红基会等公益组织表示，资金募集难度大、专业人员缺乏、专业服务能力不足、资源信息缺乏有效沟通等，影响了其效能的充分发挥。

专家认为，目前我国的医保体系整体上还是碎片化的保障模式，缺乏有效的整合，很难产生合力。

儿童医疗保障严重不足 政府支持和引入商保是未来趋势

儿童大病医疗保障严重不足一直是中国医保体系的一个大问题，中国红十字基金会和中国公益研究院2014年7月22日联合发布的《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》显示，2012年中国0-17岁城乡流动儿童约有3581万人，其中跨省市流动儿童有1078万名。中国流动人口参保率仅44%。

儿童大病医疗就诊有几个特点。一个是异地就诊多。这一方面是流动人口的原因，一方面是儿童医疗资源集中在大城市造成的，很多人不得不选择异地就诊。医保系统不通，儿童保障缺乏，大部分医疗费用由病人自理，再加上异地就诊的生活成本，让很多家庭不堪重负。

另一个特点则是很多儿童大病费用医保不覆盖，需要自费，而很多大病需要一次性筹集一大笔费用。如果家庭筹集不到费用，或者筹集时间过长，就可能错过最佳治疗时间。

还有，儿童大病在治愈或病状稳定之后，很多异地就诊的家庭会选择回到家庭所在地休养康复，但这些病人仍然需要后期的随访和康复治疗，这些服务在中小型城市完全缺失，导致很多儿童慢性症状治疗做不到连续。

我国儿童社会保障存在缺位

2013年年底开始，我国包括西安、南京、广州等地陆续建设了俗称“弃婴岛”的婴儿安全岛。一时间，各地的弃婴数量大增，开始有市民、专家质疑“弃婴岛”在变相鼓励弃婴行为。中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧并不同意。他认为，弃婴岛相反是给了弃婴一个相对有保障的环境，避免了外界对弃婴的二次伤害。

现状一：儿童医疗保障面过窄

实际上，弃婴岛所反映的深层次问题是我国儿童社会保障制度缺失。尤其从大部分的弃婴均因身患重疾，父母无力医治而被遗弃的现象可以看出，我国对于儿童的医疗保障制度不足。制度上的空白无疑让患病儿童的父母们生活雪上加霜。唐钧表示，目前国内对儿童的医疗保障面过窄，即便是弃婴进入福利院后，都还要面临的不单单是床位等的资源问题，还有对于重大疾病孤儿的医疗费用短缺。在不少超容的福利院，重症儿童因医疗保障制度不足，无法得到合理的治疗，福利院对于他们来说也只是个落脚点。

现状二：户籍限制消减保障范围

事实上，我国并非没有对儿童的医疗保障。不同省市对于儿童医保范围都在居民医保与新农合医保中有一定程度的覆盖。以广州的少儿医保为例，有广州市户口以及在广州接受义务教育的学生每年只需要缴纳80元，可以享受门诊以及部分住院医疗的费用报销。由于少儿医保针对的主要是基础医疗，大部分可报销医院集中在社区医院，在用药药品、诊疗项目以及医疗服务设施方面都有一定的限制通过统计，全年最高的报销限额仅约8万元。这对于身患重大疾病以及残疾的儿童来说是不足以维持长久的医疗的。另外，对于户籍的要求也让部分患病儿童无法参保。从目前弃婴以及广州福利院的情况来看，不少弃婴来自于外来务工人员家庭，少儿医保对于他们来说可以说是起不了作用。同样是保障儿童医疗，北京在2007年实施了针对非农户口的、以保大病为原则的“一老一小”医保，也是由于对户籍有限制，导致很多人无法享受。

另外，针对农村户口，2003年开始实行的“新农合”可根据户口所在地进行保障，这又使很多身在异地或到异地求医的孩子身份尴尬，出现了不少进城务工子女即便参加却依然无法拥有医疗保障的情况。

谁来承担儿童的医疗保障？

谁来承担儿童的医疗保障？这个问题是中国医疗体系面临的巨大困境。来看看三个可能的答案。

政府主导的儿童医疗保障。为了鼓励生育，日本就采取政府主导的保障方案，称为儿童医疗费辅助计划。父母只要出生后向当地政府申请，就会得到一张辅助证明，在小学三年级以前，子女看病费用全部由当地政府承担，如果需要手术住院，保障年限还可以延长到15岁。但是有一些费用特别高的项目不包含在保障计划内，比如器官移植。这类医疗费用通常是由当地政府或慈善机构发起捐款筹集。

这种方式在中国的操作难度非常大。中国的老龄化问题给医保的压力会越来越大，加上生育率走低无法避免，未来中国必然面的医保基金长期入不敷出的问题。各地政府很难独立承担儿童医疗保障。商业化手段的引入是无法避免的。

有一种把商业化手段引入儿童医疗保障的方式是通过员工商业保险。美国就是采用这样的模式。美国85%以上18岁以下的儿童都有商业医疗保险保障。其中一块是父母的雇主公司提供的员工家庭医疗保险计划，可以包括子女。有的公司会负担员工子女购买医疗保险的费用，有的公司则和雇员共同承担，也就是各付一部分。儿童商业保险的健康保障还是比较好的，涵盖大部分儿童医疗支出。如果是低收入家庭，美国的州政府还有专门的儿童医疗保险项目，通常父母只需要交纳少量的费用，就可以让子女享受保险服务了。

这种模式未来在中国有一定的可行性。但目前有两大制约。首先是中国市场上的员工商业保险还不成气候，更难讲覆盖员工子女的福利了。目前市场上的员工商业保险主要是医保补充计划，在医保覆盖的范围内，保险公司给予员工一定比例的赔付，这类计划也可以覆盖子女，通常是在医保范围内承担一半的费用。但这类保险对儿童的保障完全是基于医保的，而儿童大病在医保的覆盖率本身就很低，一旦生病，这类保险的保障力度远远不够。

第二个制约则是中国对雇主为员工购买商业保险的税收支持较弱。美国雇主为员工购买商业医疗保险可以获得政府的税收减免或返还，这是雇主为员工购买保险最大的动力。在这方面中国虽然推出了个人健康险税优，但企业购买商业医保税收优惠力度并不大，目前跨国企业比较愿意用补充保险作为留住人才的一个手段，但对价格很敏感，保障范围也不够全，更不用说对子女的保障。

还有一种方式则是父母为儿童购买专门的儿童医疗保险。中国已经有一些保险公司推出了相应产品，最常见的是儿童大病保险，售价比较低，属于一旦发病，一次性赔付一笔钱的操作模式。这种保险其实很难真的起到帮助家庭控制健康风险的作用，因为很多时候一次性支付并不足以覆盖医疗支出，同时类似国外商业保险在会员生病后可以提供的健康服务，在中国也完全缺失。

中国市场上也有一些专门针对儿童的赔付性医疗保险，运作模式和美国类似，根据生病就诊来赔付。这类产品大多保费很高，属于高端产品，且可选择性比较小，主要针对私立医院，不是大部分家庭可以承受的。短期内大范围推广不太可能。

总结下来，儿童医疗保障缺失的问题需要政府在医保体系上改革加上引入商业保险机制，尤其是企业员工保险。首先，政府方面建立低收入家庭儿童保障计划是很有必要的，同时联合慈善和非营利机构对困难儿童的捐助和帮助程度也有扩大的必要。

同时，引入商业保险是不可避免的一步，但需要政策给企业更多的税收优惠，给企业动力为员工购买商业医疗保险，有了这第一步，才有可能在员工保险的基础上，增加家庭保障计划，覆盖子女。

以家庭为单位同时覆盖儿童的保险也会有很大的市场，但高端的产品覆盖面太窄，未来有市场的是价格中等、服务比较好、能够覆盖儿童门诊和住院的产品。这类产品必须要提供公立医院的就诊赔付，而不仅仅只是针对私立医院。

国外儿童保险大观

儿童医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，关系到社会经济发展过程中家庭乃至社会的稳定，不容忽视。美国联邦儿童医疗保险制度对美国儿童尤其是贫困的、低收入家庭儿童的医疗保障起到重大作用。研究美国儿童医疗保险制度，对我国制定相应的儿童医疗保险制度有重要的参考价值和借鉴意义。

美国：形式多样 应保尽保

在西方发达国家中，美国的富裕程度一直领先，但它却没有一个覆盖全国的统一的儿童医疗保险制度，而是一个由全国性制度和各州补充医疗保险制度所组成的体系，分别是医疗救助计划（Medicaid）和州儿童健康保险计划（State Childrens Health Insurance Program， SCHIP，也称CHIP）。这两个计划都旨在为儿童提供医疗保险，由联邦或州政府主导并提供资金；但二者又有各自的特点。

Medicaid计划始于1965年，其主要目的是保证低收入者及其家庭中的儿童、孕妇、老人以及残疾人获得最基本的医疗服务。联邦政府和州政府采取第三方付款方式向健康保障提供方付款，符合条件者无需向医院付费，从而保持医患双方的积极性，控制医患合谋或有病不医的风险。该项目虽然不是专门面向儿童，但是儿童是受益者之一，因此成为儿童医疗保障的重要组成部分。

SCHIP计划是一个专门面向儿童青少年的医疗保险项目，其目的是解决那些家庭收入不足以承担私人健康保险但又超出申请Medicaid医疗救助计划资格的儿童及青少年缺乏医疗保障的问题。SCHIP计划的服务对象主要是无任何保险的低收入家庭儿童及青少年，即年龄在19周岁以下，不符合Medicaid的准入条件、没有任何保险、家庭收入低于联邦贫困线2倍的儿童及青少年。

除了Medicaid计划和SCHIP计划，收入水平高于贫困线2倍以上的较富裕中产阶级家庭一般有能力为其子女购买商业健康保险，因此，理论上美国国民的家庭子女都能够被不同形式、不同程度的健康保险所覆盖。但是，尽管Medicaid计划与SCHIP计划的实施范围日益扩大，美国没有健康保险的儿童总数却在逐年增加。造成这个反常现象的一个重要原因在于近年来美国移民的人数在不断增加。

德国：儿童随父母享受医保

德国的社会福利制度覆盖面非常广，大部分家庭用不着为孩子担忧，家长为孩子购买商业性意外险的热情并不高。

据德国《社会法典》第五卷中“家庭保险”的规定，法定医疗保险遵循“免费联动保险原则”。在一个家庭中，如果主要收入者参加了法定医疗保险，那么孩子将跟随在他的名下，免费享受医疗保险。如果父母都参加了法定医疗保险，他们在孩子出生时可以任意选择父亲或母亲所在的保险公司。

在德国，大学生和实习生也有强制义务参加医疗保险。但是，“家庭免费联动保险”优先于大学生和实习生的保险义务。原则上，一个家庭的孩子在18岁之前可以享受免费联动保险。如果他在18岁以后还没有工作能力，那么其享受免费联动保险的年龄可以拖延到23岁。如果在23岁之后他参加职业培训或者志愿参加社会福利活动，那么享受免费联动保险的年龄还可以再往后拖延两年至25岁。如果他在参加职业培训期间因服兵役而中断了免费联动保险，那么服完兵役后可以将这段时间补上，也就是说，他在这种情况下享受免费联动保险的年龄可以超过25岁。此外，如果一个孩子因残废或智障而不能自理，那么他可以终身享受家庭联动保险。

按照规定，在一个家庭中，如果主要收入者参加了私人医疗保险，那么孩子就不能享受免费联动保险，他也只能参加私人医疗保险。另外，私人医疗保险公司也提供残疾险和意外险等保险产品。参加法定医疗保险的家庭可以给孩子购买这种保险。当孩子发生意外时，就能从保险公司获得意外险赔偿。

日本：

儿童医保不落下一个孩子

日本是一个高福利国家，拥有完善的儿童保险制度，尤其是医疗保险制度覆盖了所有日本儿童和在日本登记注册的外国人子女。为提高日本国民养育孩子的积极性，政府提供了有关生育的种种优惠和制度保障。这在某种程度上也吸引着一些外国人在日本生育子女。

在日本，除加入“共济组合保险”（政府和地方公务员、私立学校教师等加入的一种保险）、“厚生保险”等由单位集体加入的社会保险以外，所有日本国民和持有登记注册证的外国人都有权利也必须加入国民健康保险，这种模式确保了日本社会“全民皆保险”的局面。因此，国民健康保险是日本公共医疗保障体系的重要组成部分。

在日本，因为享有国民健康保险，一般人看病只需承担所发生费用的一小部分，一般不会超过20%。但是，为鼓励日本民众生育的积极性，日本各地方政府均实行了不同程度的婴幼儿和儿童医疗费补助制度。

完善的保险制度为日本儿童的健康成长提供了医疗方面的保障。但是，对于以公派身份在日本工作的外国人子女，却不能享受国民健康保险的诸多优惠措施，而选择商业保险，虽然保费要高出国民健康保险近一倍，但它的好处是在发生医疗、住院或因意外伤害导致伤残乃至死亡等情况时，保险公司会根据情况给予全额补偿。

俄罗斯：

儿童医保免费自费齐上阵

在俄罗斯，针对儿童的保险比较多，主要包括医疗保险、意外事故保险和人寿保险等。

根据俄罗斯法律，政府免费向包括儿童在内的所有公民提供义务医疗保险。目前俄全国拥有91个地区义务医疗保险基金会和913个此类基金会的分支机构。每个儿童都可以获得义务医疗保险单，凭借保险单儿童就可以免费接受相应医疗服务，包括急救服务、门诊治疗（儿科专家咨询、预防接种、X射线检查、理疗等）、住院治疗和口腔治疗等。

不过，俄罗斯目前提供的免费医疗在服务质量上还有待加强，而且若要得到相应服务还需排队等候。在此背景下，一些私营保险公司为儿童推出了个性化医疗保险服务，儿童自愿医疗保险也由此在俄兴起。购买自愿医疗保险的儿童可以在门诊治疗和住院治疗、药品保障和医生上门治疗咨询方面获得高质量服务。

儿童自愿医疗保险保费金额为每年不低于500美元。影响保险费数额的主要因素是希望获得医疗服务种类的多少和儿童的年龄。通常儿童年龄越小，保险费支出就越大。比如一岁以内的婴儿保险费支出要比一岁至10岁儿童的保费支出高一倍。

儿童自愿医疗保险的保费额为投保总金额的7%至35%。儿童门诊治疗自愿医疗保险的保费支出为每年500美元至1100美元，如果还想附加住院治疗保险，那么每年需要再多支出200美元至500美元。此外，保险公司还提供单项服务的儿童自愿医疗保险，如口腔专业治疗保险，保费为每年50美元至130美元。需要指出的是，俄罗斯儿童自愿医疗保险覆盖面目前还不广泛，俄全国只有3%至5%的儿童享受这种保险服务。

意外事故保险是俄儿童保险的主要险种之一。这种保险分为三种情况：意外伤害使被保险人健康暂时受到损害、长期遭受损害（残疾）或死亡。此类保险的保费支出往往是投保总金额的1%，保险合同期限往往为一年，合同到期后可以延长期限。如果意外事故使儿童健康暂时遭受损害，那么保险公司将根据儿童受伤情况确定赔偿金额。例如，如果投保金额为10万卢布，那么因胳膊或腿部骨折而得到的赔偿金额约为1.5万卢布。如果意外事故导致儿童残疾或死亡，保险公司将赔付全部投保金额。

另外，儿童意外伤害保险期限可以是一个学年，也可以是整个日历年，即包括寒暑假。同时，保险涉及时间既可以是全天的，也可以只限于儿童在校时间。