多种抗凝条件下血小板聚集1例处理报道

胡恩亮,赵　媛,郑善銮

(第四军医大学第一附属医院检验科，陕西西安 710032)



多种抗凝条件下血小板聚集1例处理报道

胡恩亮,赵媛,郑善銮△

(第四军医大学第一附属医院检验科，陕西西安 710032)

血细胞分析是临床常规检测项目，对于临床疾病的诊断、治疗及疗效观察具有非常重要的价值。而在临床检验工作过程中，血小板计数则又成为最容易出现误差甚至是错误的环节。血小板假性减低常造成临床的判断失误甚至误诊误治，给患者及家庭可能造成极大的精神和经济的负担。血小板假性减低常可见于EDTA依赖性血小板减少症(EDTA-PTCP)[1]、血小板卫星现象、大血小板、冷凝集和药物诱发等原因，其中EDTA依赖性血小板聚集引发的血小板假性减低发生率为0.07%～0.20%[2-3]，虽发生率较低但最为隐匿，容易被忽略而引发医疗差错，造成误诊误治。近期，在工作中发现并处理1例多种抗凝条件下血小板聚集患者，现报道如下。

1病例资料

患者，女，37岁，2015年9月22日就诊于本院妇产科，主诉：外院孕检血小板偏低，数值不详，约30×109/L左右，为降低生育手术风险，当地医院建议到上级医院诊治。该患者无明显出血倾向，无浅表皮肤及黏膜出血点，凝血功能检测结果亦正常。来院后血细胞分析(EDTA-K2抗凝)结果为白细胞正常，中度贫血，血小板63×109/L，参考范围为(125～350)×109/L，血小板直方图异常，曲线呈锯齿状，提示血小板聚集，涂片染色后镜检发现血小板聚集成堆，亦可见少量散在分布血小板。遂更换抗凝剂后重新抽血并上机检测，EDTA-K2抗凝结果为37×109/L，涂片染色后镜检发现血小板聚集，枸橼酸钠抗凝结果为19×109/L，涂片染色后镜检发现血小板亦聚集；与患者沟通后第3次抽血，附加干燥管采样后立即上机检测结果为133×109/L，血小板直方图正常，涂片染色后镜检未发现血小板聚集，EDTA-K2抗凝结果为25×109/L，涂片染色后镜检发现血小板聚集，枸橼酸钠抗凝结果为29×109/L，涂片染色后镜检发现血小板亦聚集，肝素抗凝结果为115×109/L，涂片染色后镜检发现血小板轻度聚集。手工法计数按《全国临床检验操作规程》(第3版)[4]，结果为141×109/L，为排除温度干扰，将患者所有标本置37 ℃孵育30 min后重新检测并涂片染色镜检，结果详见表1(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。为了研究此类聚集标本与正常新鲜血液标本精密度差异，进行精密度实验。做法为充分混匀后按常规方法上机检测11次，统计后10次数据。其中标本1为第1次EDTA-K2抗凝血，变异系数(CV)为24.22%；标本2为第2次EDTA-K2抗凝血，CV为17.18%；标本3为第2次枸橼酸钠抗凝血，CV为8.18%；标本4为第3次EDTA-K2抗凝血，CV为22.17%；标本5为第3次枸橼酸钠抗凝血，CV为10.34%；标本6为第3次肝素抗凝血，CV为8.57%；标本7为EDTA-K2抗凝且体检结果正常标本，CV为2.01%。结果见表2。

表2　不同抗凝剂检测结果的精密度(×109/L)

2讨论

EDTA-PTCP引发的血小板假性减低发生机制目前尚不明确，多数学者认为EDTA-PTCP是一种自身免疫性疾病，其发生可能与血浆中的抗PLT抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体及PLT表面存在的某种隐匿性抗原有关。欧洋华等[5]研究发现，EDTA-PTCP患者的血清免疫球蛋白有较高比例的升高，且抗血小板抗体和抗心磷脂抗体呈阳性，将患者血浆和健康人PLT一起孵育能引起健康人血小板聚集，反而健康人血浆无法引起该患者血小板聚集。研究还发现EDTA-PTCP患者的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa表达明显高于健康人[6]。临床解决方法通常为更换抗凝剂，如枸橼酸钠、肝素等，临床常用枸橼酸钠。枸橼酸钠抗凝血检测，镜检确认无血小板聚集后，综合抗凝剂的稀释倍数换算并修正血小板结果。但本例临床常用抗凝剂EDTA-K2、枸橼酸钠、肝素抗凝后均发生血小板聚集现象实属少见，作用机制尚不明确，有待进一步研究。通过不抗凝的方法，采血后即时检测，避免血小板对抗凝剂依赖性的假性减低。

目前，虽然手工计数为参考方法，但程序复杂，人员要求高，精密度欠佳，误差大等影响因素多且不可控制，故临床上常被仪器检测所替代，仅在怀疑标本可能存在问题时采用该法进行复检。未抗凝标本上机检测虽操作要求高，但程序简单、省时、精密度高且结果可靠，属很好替代方法，值得推广。本病例精密度实验提示其精密度较好，3次采样相同抗凝剂标本结果重现性也较一致，37 ℃孵育30 min后结果未见明显改善，排除了温度的干扰。故重复上机检测、重新采样检测和37 ℃孵育并不能有效规避血小板聚集造成假性血小板减低风险。所以，为了有效规避由于血小板聚集引起假性血小板减低的风险，除了更换抗凝剂外，更应观察血小板直方图、报警信息以及涂片染色后镜检的血小板形态。

在临床工作中，当仪器检测血小板降低而患者无出血倾向、血栓形成时，应常规行血涂片染色镜检复查[7]。显微镜检查是避免因血小板聚集造成血小板假性减低的有力解决方法。为减少血小板假性降低对临床误判，本室现将原有血小板复检规则(初次PLT<80×109/L时涂片镜检)增加1条，当直方图报警提示血小板聚集且PLT<125×109/L时涂片镜检，后经验证满足临床需求。细胞形态学诊断涉及很多学科，必须结合临床，因此，细胞形态学工作者不但需要提高细胞形态学检验水平，还需要加强临床知识的学习，加强与临床医生的沟通和交流[8]，同时应加强风险评估及责任教育，严格执行复检规则，规避假性血小板减低报告。

参考文献

[1]Gowland E,Kay HE,Spillman JC,et al.Agglutination of platelets by a serum factor in the presence of EDTA[J].Am J Clin Pathol,1969,22(4):460-464.

[2]Payne BA,Pierre RV.Pseudothrombocytopenia:a laboratory artifact with potentially serious consequences[J].Mayo Clin Proc,1984,59(1):123-125.

[3]Sakurai S,Shiojima I,Tanigawa T,et al.Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia[J].Br J Haematol,1997,99(1):817-823.

[4]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006.

[5]欧洋华,江咏梅,张鸽.乙二胺四乙酸依赖性血小板假性血小板减少症发病机制的研究进展[J].医学综述,2014,20(11):1942-1944.

[6]Chae H,Kim M,Lim J,et al.Novel method to dissociate platelet clumps in EDTA-dependent pseudothrombocytopenia based on the pathophysiological mechananism[J].Clin Chem Lab Med,2012,50(8):1387-1391.

[7]吴春波,马晋.乙二胺四乙酸二钾抗凝剂致血小板假性降低4例分析[J].检验医学与临床,2012,9(18)：2400.

[8]顾兵.检验与临床的沟通案例分析200例[M].北京：人民卫生出版社,2011:140.

(收稿日期：2016-01-12)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.071

文献标识码：C

文章编号：1673-4130(2016)09-1303-02

△通讯作者，E-mail：shanluan@fmmu.edu.cn。

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