“老年护理病房—居家护理”一体式模式的效果探讨

沈鸣霞+陆晓瑜+陈萍+梅利霞+张勤+马静霞

摘 要 目的：探讨“老年护理病房—居家护理”一体式护理服务模式如何在社区卫生服务中心应用，并对其进行效果评价，以期为老年患者提供全程、全面、无缝的延伸服务。方法：选取2014年7月—2015年6月在嘉定镇街道社区卫生服务中心老年护理病房的出院老年患者44例，分为观察组23例和对照组21例，对照组给予常规的出院指导，观察组在常规出院指导基础上，实施居家护理，评估老年患者出院后经过居家延伸护理后的效果，比较两组患者生活自理能力量表的情况，以及患者满意度、疾病知晓率和再住院率的情况。结果：观察组自理能力量表评分、满意度、疾病知晓率及再住院率明显优于对照组。结论：“老年护理病房—居家护理”一体式护理服务模式使患者的护理得到了有效的衔接和延伸，提高了患者满意度，增加了床位周转率，缓解了一床难求的社会问题。

关键词 老年护理病房 居家护理 一体式护理服务模式

中图分类号：R473.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）10-0026-03

Discussion on the effect of the nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home

SHEN Mingxia， LU Xiaoyu， CHEN Ping， MEI Lixia， ZHANG Qin， MA Jingxia

（Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China）

ABSTRACT Objective： To study how to apply the nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home in the community health service center， and to evaluate its effect in order to provide the full， comprehensive and seamless extension services for elderly patients. Methods： From July 2014 to June 2015， 44 elderly patients discharged from the elderly nursing words of Jiading Community Health Service Center were selected and divided into an observation group with 23 cases and a control group with 21 cases. The control group was given the conventional discharge guidance， on the basis of the conventional discharge guidance， the observation group was given the home nursing service， and the effects of extended nursing on elderly patients after being discharged were assessed. The results of the patients life self-care ability scale， their satisfaction， diseases awareness and re-hospitalization rate were compared between the patients in the two groups. Results： The scores of the self-care ability scale， satisfaction and diseases awareness and re-hospitalization rate were better in the observation group than those in the control group. Conclusion： The nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home makes the patients get the effective cohesion and extension services so as to improve their satisfaction， increase the turnover rate of beds， and alleviate the social problem that it is hard to find a bed in the nursing institutes.

KEY WORDS elderly nursing ward； home nursing； integrated nursing service mode

上海人口老龄化居全国之首，嘉定镇作为中心城区，人口的老龄化更为明显，且多数老人都身患多种疾病，一床难求已成为目前亟待解决的问题。发展医院延伸护理，建立“老年护理病房—居家护理”一体式护理服务模式（简称一体式护理服务）是缓解养老和医疗的有效方法。“老年护理病房—居家护理”一体式护理服务模式即针对老年护理病房出院后的患者，以社区全科团队为基础继续为其进行健康指导及居家护理的延伸服务。我中心2015年1月1日开始在老年患者中试行一体式护理服务，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年7月—2015年6月在嘉定镇街道社区卫生服务中心老年护理病房的出院老年患者44例，2015年1月1日开始试行一体式护理服务。以2014年7月至12月试行前的21例患者为对照组，2015年1月至6月试行后的23例患者为干预组。两组患者在性别、年龄、病程等方面，差异无统计学意义。纳入标准：①居住在嘉定镇辖区内的嘉定镇街道社区卫生服务中心出院老年患者；②出院生活自理能力评分达60分以上的老年患者；③有陪护者，家属与患者同意参与调查研究。入院时由护士告知患者及家属，患者在治疗出院后可接受一体式护理服务。

1.2 实施方法

1.2.1 观察组

对2015年1月在我中心老年护理病房住院治疗后病情稳定，有家属照料的老年患者进行居家护理。

1）成立居家护理服务小组。主要由中心原先的全科服务团队成员组成，按片区分为4个团队，每个团队由家庭医生、社区护士、公共卫生医师组成。主要负责出院患者的基础护理、疾病护理、健康指导等工作，并制订个性化的居家护理计划。

2）建立居家护理个人手册，出院当日由责任护士填写患者姓名、年龄、地址、临床诊断、出院时间、基础疾病、生活自理能力评分、联系电话。根据患者的健康状况制订个性化的出院指导，内容包括饮食、用药、运动指导及疾病自我管理等。

3）联系患者所在社区的团队居家护理小组，由团队家庭医生对患者进行评估，团队护士负责患者的基础护理服务，并按患者情况制订个性化居家护理，公共卫生医生做好患者的慢性病管理及健康指导。

4）为患者确立1名家属或长期陪护人员为家庭协助人员，并与团队家庭医生、护士建立联系。

5）出院后1周内，居家护理服务小组根据出院患者健康状况并结合家庭实际情况进行服务项目评估，并制订居家护理服务计划。服务项目分三类，基础护理：生命体征监测、口腔护理、会阴护理等；治疗护理：注射、导尿管更换及压疮护理等；健康指导：饮食、用药、安全、心理护理、陪护者照顾知识技能指导。居家护理小组根据患者病情需求确定家庭随访时间，一般患者平均每月上门服务2次，有导管或有治疗服务的则按医嘱上门，并将居家护理内容记录在居家护理手册上。

1.2.2 对照组

采用常规的出院宣教方法，出院当天由责任护士告知出院注意事项，并做好各类健康宣教，填写生活自理能力评分表，并告知患者出院后医务人员会进行电话随访，询问病情及有关情况。

1.2.3 数据收集

两组患者进行满意度调查问卷，并在出院时和6个月后进行生活自理能力评分，调查患者健康知识的知晓率和患者再住院率。

1.2.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对收集的数据进行统计分析。计量数据用均数±标准差（`x+s）表示，组间差异采用两样本t检验，组内出院当天与6个月后差异采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施后对两组患者进行问卷调查显示，干预组满意度达到98.08%，对照组满意度89.23%，干预组满意度远远高于对照组。同时通过居家护理的干预，干预组患者健康知识知晓率达95.06%，对照组仅88.78%，患者的再住院率干预组明显低于对照组。

两组患者出院当天与6个月后生活自理能力评分比较采用配对t检验，干预组出院当天评分（82.39±4.22）分，6个月后评分（84.13±3.47）分；对照组出院当天（82.14±4.35）分，6个月后（80.71±4.55）分；两组出院当天及6个月时评分、两组间6个月后评分差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 一体式护理服务是护理服务的延伸

出院后病房护士与居家护士进行有效衔接，可以为患者提供无缝隙的健康指导和居家护理服务[1]，居家护理是出院患者护理服务模式的延伸，随着护理服务领域范围的不断扩大，出院患者对进一步治疗与康复的需求不断增加，居家护理模式成为社区卫生服务中心的一个关注重点及工作方向。发展医院延伸护理，建立一体式护理服务，不仅有利于合理整合医疗资源，减少公共支出，也符合老年人的心理需求，减少焦虑、抑郁的发生。国内研究显示，不同地区老年人对家庭护理的需求均处于较高水平（63.05%～93.04%）[2]。

3.2 一体式护理服务有助于提高患者满意度

结果显示，应用一体式护理服务后，干预组患者的满意度得到了较大提高。随着人们生活水平的提高，患者对自身健康更为关注，同时对医疗服务也提出了更高的要求[3]，实施居家护理能免除照顾者及家人往返医院及家中奔波的劳累，还能使患者在自己熟悉的环境中接受持续性医疗照顾，患者的情绪及心理较易得到满足。居家护理给患者主动的关怀及心理支持，使医务人员更贴近患者，给患者及家庭增加继续护理的信心，增进了医患沟通，从而提高患者满意度。

3.3 一体式护理服务实现送医、送护到家

居家护理服务改变了传统的就医模式，最大限度地满足老年人、行动不便的患者、孤寡老人及带管出院患者的护理需求，使患者在家中接受护理人员优质的服务和专业化的护理指导，有效提高了患者自我管理的能力和治疗的依从性，促进患者的治疗和康复[4]。居家护理送医、送护到家也缓解了老年病房床位紧张的问题，解决了子女的后顾之忧，提高老年患者晚年生活质量。

3.4 一体式护理服务提高了患者的慢性病自我管理能力

慢性病患者健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能”的提高，单纯依靠传统的临床服务及公共卫生服务，不能满足因人口老龄化、城市化等主要影响因素而急剧增加的慢性病患者的保健需求，必须探索新的保健服务模式来减轻慢性病患者的症状，提高其健康状况和生活质量，同时控制慢性病所致的医疗费用急剧上升。居家护理服务通过对患者的健康指导及疾病知识的讲解，提高了患者的自我管理能力。

3.5 一体式护理服务模式降低了患者的再住院率

调查结果显示，干预组患者再住院率明显下降。部分家属拒绝病情稳定仅需要护理维持的患者出院，主要是担心患者出院回家后发病再入院困难，导致老年护理病房医疗、养老、护老混为一体，滞留出院现象不可避免。实施居家护理模式后，减少了慢性病患者反复入院及急诊就诊率，提高了病床使用率，明显缩短了患者住院轮候时间，消除了家属的担忧，缓解了老年护理病房一床难求的困难。

3.6 一体式护理服务提高了社区护士的业务能力

在居家护理中，要求护士提供给患者全方位的护理服务。社区护士普遍存在知识老化、匮乏的现象。居家护理模式的应用，加强了对社区护士理论及操作的培训，要求护士熟练掌握老年常见病的护理指导；疾病预防知识的宣传教育，心理疏导，康复指导，社区紧急救护等服务内容，在逐步提高护士业务水平的基础上，拓展护理内容，使社区护士的业务能力得到了有效提高。

居家护理是住院护理的延伸，可使出院患者得到持续的卫生保健，促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益[5]，“老年护理病房—居家护理”一体式护理服务模式有利于促进患者康复进程，提高患者满意度及对疾病知识的知晓率，在提高社会效益的同时，促进了社区医疗和护理水平的提高。

参考文献

[1] 卢雯， 陈丽萍. 高龄骨折患者出院后医院与社区护理有效衔接的效果评价[J]. 中华护理杂志， 2015， 50（3）： 280-283

[2] 刘玉萍， 韩淑芳， 周付华， 等. “医院-社区-家庭”护理干预模式在老年糖尿病患者中的应用体会[J]. 护理管理杂志， 2010， 10（1）： 62-63.

[3] 刘红艳. 追踪延伸护理服务在川崎病患儿中的应用[J]. 护理实践与研究， 2013， 10（14）： 56-57.

[4] 王颖， 卢吉， 褚彦香. 武汉市某医院“医院-社区-家庭”延伸护理模式的实践与思考[J]. 医学与社会， 2015， 28（4）： 79-81.

[5] 黄丽明， 谭惠莲. 出院患者延续护理的研究现状[J]. 当代护士， 2013， （9）： 11-12.