双腹主动脉主体支架重建髂内动脉腔内修复腹主动脉瘤1 例报告

孔祥骞 张 丽 王 默 种振岳 金 星

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021



双腹主动脉主体支架重建髂内动脉腔内修复腹主动脉瘤1 例报告

孔祥骞 张 丽 王 默 种振岳 金 星*

山东大学附属省立医院血管外科，济南 250021

关键词：主动脉；腔内修复；腹主动脉瘤

自从1991年Parodi等［1］使用腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）治疗第1例腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）以来，随着腔内技术的进步和移植物的改进，加之其微创、恢复快速的特点，该方法已成为AAA治疗的首选方法，得到临床的广泛应用［2］。

但据文献统计43%的AAA患者病变累及1侧髂总动脉，累及双侧髂总动脉者为11%［3，4］。为预防内漏，EVAR术中往往需栓塞或封闭髂内动脉。封闭髂内动脉后，如果侧支循环不足可出现臀部疼痛、男性勃起障碍和直肠缺血等并发症，严重时甚至可出现直肠坏死［5］。

近年，越来越多的学者认识到这一问题［6，7］。有学者采用三明治支架或髂动脉分支装置（iliac branched device，IBD）重建1侧或双侧髂内动脉改善盆腔缺血问题。但目前三明治技术存在内漏风险，IBD目前在国内尚未获得执照，结合患者病例特点，创新性的提出运用双主体支架修复腹主动脉瘤并重建髂内动脉，保证盆腔供血。现将病例报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

患者，男性，85岁，因发现腹主动脉瘤半月余入院。既往冠心病病史10余年，支气管炎10余年，肺气肿1年，高血压病史10年余。术前CTA显示：患者肾下腹主动脉呈囊性扩张，瘤体最大直径约77.9 mm，呈偏心性，可见明显附壁血栓。腹主动脉瘤颈（肾动脉下方与腹主动脉瘤之间正常腹主动脉）向右侧略偏斜，未见严重扭曲，瘤颈长度41.2 mm（图1）。术前诊断：腹主动脉瘤、高血压3级、冠心病、慢性阻塞性肺疾病。因患者高龄，合并冠脉疾病、肺部疾病，加之肥胖，患者长时间开放手术风险巨大，手术刀口不易愈合。因此选择腔内修复术给予患者治疗。但患者双侧髂总动脉均呈瘤样扩张，右侧髂总动脉最大直径63 mm，左侧髂总动脉直径55 mm，双侧髂外动脉管径正常。双侧髂总动脉均需处理，如果封闭双侧髂内动脉势必会引起盆腔缺血，从术前测量结果（图2、表1）看，患者肾动脉水平至腹主动脉分叉处的长度为172 mm，髂动脉瘤腔巨大，因此决定选择双腹主动脉支架主体修复瘤体并重建1侧髂内动脉。

图1　CTA 3维重建腹主动脉瘤　

图2　AAA各部位测量数据

表1　患者CT术前测量结果

2　手术经过

取双侧腹股沟纵行切口，显露双侧股总动脉。直视下穿刺左股总动脉，置入5 F鞘管，导丝导管配合选入左侧髂内动脉，沿导管置入3枚5-8弹簧圈，1枚5-5弹簧圈栓塞左髂内动脉。导丝引导下将标志猪尾导管送至肾动脉水平位置，行主动脉造影，示腹主动脉瘤位于肾动脉下方，结合术前CTA测量结果，选择合适主体及分支支架（表2）。全身肝素化以后，左股动脉置入超硬导引导丝，沿导丝送入PXT 261418（GORE）覆膜支架主体（图3①），支架上端位于右侧肾动脉平面下，造影确定位置无误，控制收缩压于100 mm Hg，释放血管支架移植物主体，血管支架移植物短支朝向右侧。导丝引导下自右股总动脉将5 F多功能导管通过移植物主体下端开口进入第1主体短支，交换导丝置入超硬导引导丝，沿导丝送入16-20-120血管内覆膜支架分体（图3②），继而同侧接PXT 231214主体（图3③），使其短支朝向左侧，其长支位于右髂外动脉。于左肱动脉走行区做长约3 cm纵行切口，显露肱动脉。直视下穿刺动脉，置入10 F鞘管，导丝导管配合通过第1主体右侧分支、第2主体左侧分支，选入右侧髂内动脉，更换Amplatz导丝，首先应用6×40扩张右髂内动脉狭窄段后，先后沿导丝置入10-60、14-60 FLUENCY覆膜支架（图3④⑤），于第2主体短支桥接，重建右侧髂内动脉（图4）。释放第1主体长腿，同侧接16-12-120髂支封闭左侧髂内动脉，使分体支架远端位于左髂内动脉开口处近心端（图3⑥）。造影证实支架定位准确，双侧肾动脉显影良好，固定牢靠，轻微Ⅲ型内漏，顺应球囊扩张各连接处，再次造影，无内漏，双侧髂外及右侧髂内动脉显影良好（图5），退出导管、导丝及输送器。6-0 Prolene无创伤缝合线连续缝合双侧股动脉、左侧肱动脉切口，仔细止血，逐层关闭手术切口。手术顺利，术中患者生命体征平稳。术后双胫后动脉搏动好。

表2　腹主动脉瘤支架规格

3　术后结果

患者手术顺利，术后14 d顺利出院，术后尿素氮及肌酐水平同术前未见明显升高，患者术后3个月复查CTA可见：腹主动脉各分支腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉通畅，双肾动脉支架位置准确固定，腹主动脉瘤被隔绝，无内漏，双侧髂总动脉瘤被隔绝，左侧髂内动脉被封闭，右侧髂内动脉血供良好（图6）。

图3　放置示意图

图4　重建右侧髂内动脉

图5　术后造影

图6　术后复查CTA

4　讨论

腹主动脉瘤腔内修复术已成为一种简单、微创、有效治疗腹主动脉瘤的手术方式，特别是对于合并症较多的老年患者，具有手术时间短、创伤小、明显降低术后并发症的出现的特点。但AAA可累及1侧或双侧髂总、髂内动脉，比例高达15%～30%［8］。

早期的EVAR为防止内漏、保证隔绝效果，往往同时覆盖双侧髂内动脉。但随着对髂内动脉重要性认识的提高，目前普遍认为，应尽力保护1侧髂内动脉的血供以避免出现盆腔缺血或神经系统症状。

髂内动脉分为壁支和脏支，壁支供应臀部和大腿后上部肌肉组织，脏支供应直肠、膀胱、生殖系统。在生理情况下，髂内动脉的分支可与对侧髂内动脉、同侧腰动脉、股深动脉以及肠系膜下动脉的分支形成侧支循环。但在EVAR术中，肠系膜下动脉和双侧腰动脉均被封闭，此时髂内动脉仅与对侧髂内动脉和同侧股深动脉形成侧支循环。因此，封闭髂内动脉后易出现侧支循环不足，可出现相应组织、器官缺血，表现为间歇性或持续性臀部疼痛、排便习惯改变、便血、男性勃起功能障碍等，严重者可导致死亡。如何保存1侧髂内动脉血供、提高患者生活质量，成为EVAR治疗的新关注点。目前在EVAR中保留髂内动脉的方法包括：开放手术将髂内动脉与髂外动脉远段吻合［9］，三明治技术［10］，选用大直径、喇叭口状覆膜支架髂支［11］，覆膜支架开窗技术［12］和分支敷膜支架［13-15］等。

髂内动脉转位属杂交手术，无菌条件要求高，要在复合手术室完成，或分2期完成，增加患者负担。三明治技术是平行支架技术的一种，但对分支血管选择要求高，2支架太小无法完整充填大支架会引起内漏，2支架直径过大，支架皱褶也会引起内漏。覆膜支架开窗及分支支架更符合生理状态，但开窗技术需要修改支架，对支架远期稳定性影响尚无定论，分支支架目前尚未获得国内临床应用许可。在这种条件下，结合这位患者自身的情况，考虑患者高大，身高186 cm，从术前测量可以看到，肾动脉水平到腹主动脉分叉处长度为172 mm，并且患者腹主动脉瘤瘤腔巨大，如果选择传统腔内治疗，双侧髂动脉需要接多个细长分支，分支细长，桥接较多，可能在瘤腔内摆动较大，出现内漏风险大。双侧髂总动脉均呈瘤样扩张，末端锚定区条件欠佳，无法行三明治技术。因此选择应用2主体支架技术完成腔内操作。首先根据肾动脉水平的测量结果，选择GORE 26-14-18主体，支架短支长度为70 mm，直径为14 mm，长支长度为180 mm，直径为14 mm。第1个主体支架髂支与目前市面上GORE最小的支架主体口径差距较大，为了能够更好地衔接，在第1主体的短支侧置入直径20 mm，长度120 mm的连接腿，支架重叠长度为30 mm。接着同侧置入23-12-14主体，第2主体近端直径23 mm与直径20 mm的连接腿重叠30 mm，近端充分锚定。这样除去重叠部分，支架从右肾动脉开口到末端总长度为270 mm，支架末端进入髂外，完整覆盖病变段。并且正是因为右侧髂总动脉呈瘤样扩张，内径31 mm，使得第2个主体支架短支能够完全打开，自右肾动脉开口水平到此处的长度为200 mm。接下来就是重建髂内动脉，按照支架融合性的原则，支架主体选择GORE支架，重建髂内动脉最好选择同品牌的支架如VIABHAN，但VIABHAN最粗支架为13.5 mm，而支架短支末端13 mm，oversize不够容易产生内漏，并且支架13.5 mm的VIABHAN外径粗大，无法从上肢输入，需切开腋动脉。这样选择外径较细的FLUENCY，先行放置远端支架与髂内动脉，直径10 mm，长度60 mm，然后选择直径14 mm，长度60mm的支架桥接第2主体短支与髂内动脉支架，自此右侧髂内动脉重建完毕，术后造影及3个月后复查瘤体被完全隔绝，右侧髂内动脉血供良好。结合患者病例特点，创新性的应用双主体支架腔内修复腹主动脉瘤，并重建右侧髂内动脉，维持盆腔供血，该方法国内尚未见报道。此方法尤其适用于瘤体较长合并髂总动脉瘤患者。

总而言之，双主体支架腔内修复腹主动脉瘤，并重建右侧髂内动脉为合并髂动脉瘤的腹主动脉瘤患者的治疗提供了更多选择，对盆腔血供提供了更可靠的保障。但是目前国内医师在这方面的经验不足，临床应用例数较少，还需要对患者进行长期随访，并增加观察例数，以确定新建立的血流通道是否能够长期提供转流侧髂内动脉供血。

参考文献

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中图分类号：R543.1+6

文献标志码：A

文章编号：2096-0646.2016.02.02.14

*通信作者：金星，E-mail：jinxing_888@163.com