急性白血病行自体外周血造血干细胞移植治疗的临床疗效分析

刘　瑜,曾　艳,彭翠翠,王　劲

第三军医大学大坪医院野战外科研究所 血液科(重庆　400042)

急性白血病行自体外周血造血干细胞移植治疗的临床疗效分析

刘瑜,曾艳,彭翠翠,王劲△

第三军医大学大坪医院野战外科研究所 血液科(重庆400042)

【摘要】目的探讨自体外周血造血干细胞移植(auto-PBSCT)治疗急性白血病(AL)的临床疗效。方法回顾性分析第三军医大学大坪医院野战外科研究所2006年3月至2015年12月首次行auto-PBSCT治疗的急性白血病患者19例，其中急性髓细胞白血病(AML)12例，急性淋巴细胞白血病(ALL)7例；男10例，女9例，平均年龄39.4(16～64)岁。均在诱导缓解和巩固强化后，采集自体外周血干细胞并行auto-PBSCT，术后定期随访及维持治疗。结果19例患者均获得造血功能重建，无一例发生移植相关死亡；12例AML患者平均随访时间38.3(9～93)个月， 6例(50.0%)仍存活，6例(50.0%)持续完全缓解(CR)，3年总生存(OS)率50%(6/12)；7例ALL患者平均随访时间28.7(3～106)个月，4例(57.1%)存活，3例(42.9%)持续CR，3年OS率71.4%；所有患者的死亡均因白血病本病复发所致。结论auto-PBSCT可提高AL患者的总生存(OS)率和无白血病生存(DFS)率，是无条件行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的AL患者可供选择的一个治疗方案。

【关键词】急性白血病；自体外周血造血干细胞移植；维持治疗；疗效

急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。根据白血病细胞主要受累的细胞系列将AL分为急性髓细胞白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)。目前AL(非急性早幼粒细胞白血病)经诱导缓解治疗后，高达80%的患者可完全缓解(CR)，成人ALL的CR率达90%，尽管如此，AML患者5年总生存率为35%～40%(部分报道略高)[1]；ALL患者生存率更低。为预防复发，第一次CR后应进行缓解后治疗，包括标准的强化疗、自体或异基因干细胞移植等。自体外周血造血干细胞移植(auto-PBSCT)提供了一个清髓性治疗的可能，是无条件行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的AL患者可供选择的一个治疗方案。本研究回顾性分析了2006年3月至2015年12月第三军医大学大坪医院野战外科研究所行auto-PBSCT的19例AL患者的移植情况及随访结果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取第三军医大学大坪医院野战外科研究所2006年3月至2015年12月经形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学分析诊断，即MICM分型诊断的AL患者19例，其中男10例、女9例，中位年龄39(16～64)岁；其中AML患者12例， ALL患者7例，例5患者既往有乳腺癌术后化疗病史，考虑为治疗相关性白血病，其余患者均无血液系统及恶性疾病史，所有患者均无中枢神经系统白血病。19例患者经诱导缓解治疗达CR后，继续巩固强化2～7个疗程，末次巩固化疗时联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员干细胞，采集外周血干细胞2～3次； 其中AML患者中，高危患者4例，ALL患者中高危4例。预后分层标准[2-3]：根据患者初诊血常规、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学特征等情况分型，ALL患者另加上年龄和达CR时间分型。患者移植前后基本资料见表1和表2。

表1　AML患者移植前后的基本资料

表2　ALL患者移植前后的基本资料

1.2移植前治疗

AML诱导方案主要根据骨髓有核细胞增生情况及外周血血象选择,主要为柔红霉素(DNR)+ Ara-c方案，即DA方案，例8高白细胞白血病、例12粒-单核细胞白血病(M4型)和例3单核细胞白血病(M5型)，均在DA方案基础上加用依托泊苷(VP-16)，即DAE方案，例5为低白细胞白血病，予以HAG(高三尖杉脂碱、阿糖胞苷和G-CSF)方案，第一疗程化疗结束后第7天和下一疗程化疗前行骨髓形态学及微小残留病(MRD)检测,只有例3患者经两疗程诱导骨髓达CR，其余患者均在第一个疗程化疗后骨髓达CR，CR后根据骨髓形态学及MRD继续巩固强化2～7个疗程，方案主要包括DA、米托蒽醌(Mit)+Ara-c，即MA方案，DAE及Mit+中剂量阿糖胞苷1～2 g/m2、2次/d×3 d。

ALL的诱导方案主要为VDC(L)P[长春新碱(VCR)+柔红霉素±环磷酰胺(CY)±左旋门冬酰氨酶或培门冬酶+泼尼松(Pred)]4药或5药联合方案进行28 d诱导治疗，均在化疗第14天复查骨髓原始淋巴细胞<5%，根据骨髓形态学及MRD巩固强化2～7个疗程，方案包括大剂量甲氨蝶呤(MTX)、CAM[CY+Ara-C+6-巯基嘌呤]及DOAME[地塞米松+VCR+中剂量Ara-c+Mit+VP-16]等。

1.3干细胞动员、采集及保存

所有患者均在CR后，末次巩固化疗时联合G-CSF动员干细胞，AML患者主要给予DAE、中剂量阿糖胞苷+Mit和环磷酰胺(CTX)+VP-16为主的动员方案；ALL患者主要予以CODP、COMP(长春新碱、环磷酰氨、米托蒽醌和泼尼松)为主的动员方案。化疗后WBC降至最低时予以G-CSF 5～10 μg/(kg·d)皮下注射，持续注射至干细胞采集结束。WBC 5.0×109/L时用血细胞单采分离机行外周血干细胞采集，每天16～22个循环量，采集2～3 d， 所得单个核细胞数(MNC)6.68(1.45～13.78)×108/kg，CD34+细胞4.67(1.57～9.68)×106/kg。采集后将终产物在无菌条件下与二甲基亚砜、羟乙基淀粉和人血白蛋白混合分装后直接置于-80 ℃冰箱中保存。

1.4预处理方案

有6例患者(例2、4、13、14、15和16)采用环磷酰氨(Cy)+全身照射(TBI)方案预处理，Cy 60 mg/kg·d×2 d+TBI 4.5～5 Gy×2 d，同时屏蔽肺、腮；例11患者采用联合化疗方案(Ara-c+CTX+VP-16+Mit)预处理；其余患者均采用白消安(Bu)+Cy为主的方案预处理：Bu 0.8 mg/kg/次，6 h/次，-6 d、-5 d、-4 d、-3 d，Cy 60 mg/kg/d，-2 d、-1 d；3位患者例8、15和17加用尼莫司汀，200 mg/m2·d， -7 d；例7患者加用VP-16，100 mg/m2·d， -6 d、-5 d；同时苯妥英钠预防癫痫、美司钠解毒预防出血性膀胱炎。

1.5外周血干细胞回输及回输后处理

预处理结束后24 h，即0 d，干细胞在40 ℃恒温水浴中复苏后快速回输，干细胞回输后第一天(+1 d)始予以G-CSF 5～10 μg/(kg·d)，皮下注射，当WBC升至3.0×109/L时停止G-CSF注射。

1.6随访及维持治疗

所有患者均长期随访，随访截止日期为2015年12月31日。移植术后予以维持治疗至术后2～3年， AML移植术后的患者予以标准剂量或减量的DA、MA或EA方案维持治疗，术后第1年3月一次，第2年4～6月一次，第3年根据患者骨髓形态学、融合基因及微小残留病(MRD)的检测结果再定是否维持化疗。ALL患者予以VD(长春新碱+地塞米松)与MM方案(6-巯基嘌呤+甲氨碟呤)交替至移植术后2～3年。

2结果

2.1移植后造血功能重建情况

所有患者均获得造血功能重建，无移植相关死亡。预处理后WBC降至最低点的中位时间为7(4～12)d， 外周血中性粒细胞≥0.5×109/L的中位时间为12(8～25)d，血小板≥23×109/L的中位时间为23(11～62)d。

2.2患者生存情况

截止2015年12月，AML患者1年总生存(OS)率为83.3%(10/12)、无白血病生存(DFS)率为66.7%(8/12),3年OS率为50.0%(6/12)、DFS率为41.7%(5/12)；ALL患者1年OS率为100.0%(7/7)、DFS率为71.4%(5/7), 3年OS率为71.4%(5/7)、DFS率为42.9%(3/7)；AML患者死亡6例(50.0%)，ALL患者死亡3例(42.9%)，均为白血病本病复发所致。

2.3不良反应及并发症

所有患者均出现Ⅳ度骨髓抑制，Ⅳ度脱发，Ⅱ～Ⅳ度呕吐；例5、7和17患者并发上消化道出血、剥脱性食管炎，予以禁食、制酸和止血治疗后痊愈；5例患者轻度肝功能异常；发热患者15例，经抗感染治疗后体温正常，19例患者均出现不同程度口腔黏膜炎。

3讨论

造血干细胞移植(HSCT)是将他人或自己的造血干细胞移植到体内，使之重建正常的造学及免疫系统。HSCT根据干细胞来源分为3类：自体造血干细胞移植(ASCT)，包括auto-PBSCT和自体骨髓移植(auto-BMT)，同基因HSCT和allo-HSCT[4]。HSCT自发展以来，进展很快，目前allo-HSCT被广泛应用于恶性血液系统疾病、非恶性难治性血液系统疾病、遗传性疾病及某些实体瘤的治疗[5]，其中同胞全相合供者(identical sibling donor,ISD)是首选，但只有约25%的患者能找到ISD。目前单倍型HSCT(haplo-HSCT)技术也获得了巨大发展，为AL患者提供了更多治愈疾病的手段[3]，但仍有部分AL患者因经费、年龄和供者来源等原因，无条件实施allo-HSCT 或haplo-HSCT。ASCT无供者来源限制，受者年龄可适当提高，治疗相关死亡率低，但缺乏allo-HSCT的移植物抗白血病效应，且移植物中可能残留白血病细胞，复发率比allo-HSCT高，但仍是无条件行allo-HSCT 或haplo-HSCT的AL患者的一种选择[6]。Kim等[7]报道，99例急性髓细胞白血病患者CR1后，移植组患者的无事件生存期和总生存期均优于强化疗组，移植相关死亡率明显低于异基因移植，其研究结果显示,自体移植与异基因移植患者在无事件生存期和总生存期方面差异无统计学意义。Vellenga等[8]对比了单纯化疗与Bu+Cy预处理的auto-PBSCT的两组AML患者，发现auto-PBSCT组较单纯化疗组有更低的复发率(58%和70%)及更好的5年无复发生存率(38%和29%)。在中等预后组的患者中，auto-PBSCT较单纯化疗或allo-HSCT有更好的长期生存率(62%、41%和44%)[9]。对于中高危组AML患者，NCCN指南及国内AML治疗的专家共识推荐首选allo-HSCT，但仍有部分患者找不到合适供者。笔者对无法行allo-HSCT患者通过选择auto-PBSCT来改善预后，12例AML患者3年OS率为50.0%(6/12), DFS率为41.7%(5/12)，与国际骨髓移植登记处1989—1995年统计ALL和AML患者行AHSCT治疗的3年DFS率分别为50.0%和43.0%等的报道相当[10]。

成人ALL缓解后治疗包括巩固化疗，allo-HSCT及auto-HSCT；单纯化疗往往不能获得长期的持续缓解[11]；仅30%～40%患者能够存活达5年以上[12]。 有关auto-HSCT与传统化疗疗效的比较，以及allo-HSCT和haplo-HSCT对成人ALL治疗疗效的研究很多，Ram等[13]研究发现，成人ALL患者诱导化疗达CR1后，首选allo-HSCT，而auto-HSCT与常规化疗相比，全因死亡率及复发率无明显差异。Pidala等[14]指出，对于成人ALL-CR1患者，同胞全相合干细胞移植(ISD HSCT)无论是与巩固化疗还是与自体造血干细胞相比都可明显减少移植后复发，且具有明显的生存优势。但中国医学科学院的丁吉吉等[15]针对86例成人Ph染色体阴性的B-ALL行auto-HSCT的研究发现，1、3和5年的OS率分别为(79.7±4.4)%、(68.9±5.2)%和(63.8±5.6)%，DFS率分别为(75.2±4.7)%、(66.0±5.3)%和(60.9±5.6)%，效果优于大多数文献报道，可能与移植前所有患者均接受了4～10个巩固化疗，尽可能清除残存恶性细胞有关；同时也与除移植相关死亡和早期复发的患者外，所有患者均接受了1.0～1.5年的移植后维持化疗有关。auto-HSCT术后的维持治疗的重要性，Powles等[16]通过前瞻性研究发现，auto-HSCT后维持治疗10年的OS和DFS率分别为53%和50%。Doubek等[17]回顾分析了60例成人ALL患者，发现auto-HSCT后维持化疗与单纯化疗相比，无论是标危(SR)组还是高危(HR)组，均可延长OS和DFS期。本研究行auto-HSCT的ALL患者7例，例13患者因依从性差，移植术后未维持治疗，术后30个月复发再诱导未再缓解放弃治疗，其余移植术后未复发的患者均给予了2～3年的维持治疗，同时鞘内注射化疗药物预防中枢神经系统白血病，1年OS率为100.0%(7/7)、DFS率为71.4%(5/7), 3年OS率为71.4%(5/7)、DFS率为42.9%(3/7)；例16患者是Ph染色体、BCR/ABL基因(+)的高危患者，移植术后2个月复发，再诱导粒细胞缺乏时并发肺部感染死亡。Ph染色体是成人预后最差的细胞遗传学标志[18]。对于Ph阳性ALL，常规化疗不能获得长期生存，且治疗病死率和复发率高，本研究的这例患者同样是在缓解后予以了auto-PBSCT，术后短时间内复发死亡，未在auto-PBSCT中获益。对于Ph染色体阴性的成人ALL患者，无条件行allo-HSCT的患者予以auto-PBSCT，且术后维持治疗，OS率和DFS率与上述报道相当，能使患者获益。

综上所述，对于成人AL无条件行allo-HSCT的患者，可以通过auto-HSCT及术后的维持治疗改善预后，是延长该部分患者OS和DFS期可选择的一个治疗方案。由于本研究的病例数少，对于提高该部分患者的OS和DFS率，移植术前清除患者体内白血病细胞，以及移植术后的维持治疗均有待进一步研究。

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Clinical Efficacy of Autologous Peripheral Blood Stem Cell Transplantation for Acute Leukemia

LiuYu,ZengYan,PengCuicui,WangJin△.

DepartmentofHematology,InstituteofSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing40042,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of autologous peripheral blood stem cell transplantation (auto-PBSCT) for adult patients with acute leukemia (AL). MethodsThe retrospective analysis was conducted in 19 AL cases of primary auto-PBSCT from March of 2006 to December of 2015 in Daping Hospital of Third Military Medical University, which consisted of 12 cases of acute lymphoblastic leukemia (AML) and 7 cases of acute myeloid leukemia (ALL). There were 10 males and 9 females, with an average age of 39.4. All the patients received auto-PBSCT after the induced remission and the consolidated and intensified therapy. The clinical follow-ups were performed. ResultsThe hematopoiesis recovered in all the 19 patients and there was no transplantation-related death. The average follow-up time of the 12 AML patients was 38.3 months. The overall survival rate was 50% and all the 6 survivors were still in continuous complete remission (CR). The average follow-up time of the 7 ALL patients was 28.7 months. The overall survival rate was 57.1% and 3 survivors out of 4 still lived with continuous CR. All the death was caused by leukemia relapse. ConclusionThe overall and leukemia-free survival rate of the patients with acute leukemia can be improved by auto-PBSCT. Therefore, auto-PBSCT can be an alternative treatment for patients who are incapable of being treated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.

【Key words】Acute leukemia; Autologous peripheral blood stem cell transplantation; Maintenance treatment; Efficacy

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.015

通信作者：△王劲，E-mail:wangj@aliyun.com

【中图分类号】R551.3

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160418.1116.004.html

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