纳米炭负显影追加注射法对甲状旁腺保护作用的研究

任浩源，张跃天，倪帮高，刘　勇

德阳市人民医院 胃肠甲状腺外科(德阳 618000)

纳米炭负显影追加注射法对甲状旁腺保护作用的研究

任浩源，张跃天△，倪帮高，刘勇

德阳市人民医院 胃肠甲状腺外科(德阳 618000)

【摘要】目的探讨纳米炭负显影追加注射法在甲状腺乳头状癌手术中对甲状旁腺辨认及原位保护的效果。方法选取2013年9月至2015年10月符合入组标准的107例甲状腺乳头癌患者，均行甲状腺全切和中央区淋巴结清扫术，分为常规手术组(40例)和纳米炭显影组(67例)，纳米炭显影组又分为常规显影组(33例)和追加显影组(34例)，显露并原位保护甲状旁腺及其血供，观察并记录3组甲状旁腺的数量、染色情况。计算甲状旁腺误切率，检测血钙及PTH值。结果3组甲状旁腺显露枚数比较，差异有统计学意义(F=16.628，P<0.01)；追加显影组的甲状旁腺误切率为0.0%(0/111)，常规显影组为5.1%(5/99)，常规手术组为8.9%(7/79)，3组比较差异有统计学意义(P<0.01)，追加显影组与常规显影组比较，差异也有统计学意义(P<0.05)；3组一过性低钙血症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且追加显影组与常规显影组比较，差异也有统计学意义(P<0.05)；3组均无永久性甲状旁腺功能减退发生。结论 纳米炭负显影术中追加注射法能更好的防止甲状旁腺误切。

【关键词】甲状旁腺；纳米炭负显影；追加注射；甲状旁腺功能减退症

甲状腺癌一种常见的颈部恶性肿瘤，其在我国发病率呈逐年上升趋势[1]。甲状腺全切和中央区淋巴结清扫为甲状腺乳头状癌治疗的标准术式[2]，但术后并发症，特别是因甲状旁腺的损伤或误切引发的低钙血症，易造成患者生理和心理双重负担。因此，如何降低术中甲状旁腺的误伤率成为甲状腺外科研究的重点[3]。纳米炭混悬液是一种淋巴结示踪剂，最近被广泛应用于甲状腺外科手术，且研究[4]表明，甲状腺的淋巴网与甲状旁腺的淋巴网互不相通，在甲状腺组织内注射纳米炭，使引流甲状腺的淋巴管网及淋巴结染色，而甲状旁腺及其淋巴管网不被染色，虽然通过这种方法能很好地鉴别甲状腺与甲状旁腺，但术中有时仍有未染色的甲状腺结节与甲状旁腺难以鉴别，文献[5]指出：纳米碳追加注射法可以辨认甲状腺表面小结节及甲状旁腺等，但该方法效果尚无文献证实。本研究通过观察纳米碳追加注射法在甲状腺乳头状癌手术中的作用，以证实该方法对甲状旁腺原位保护的效果。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年9月至2015年10月在德阳市人民医院行甲状腺乳头状癌手术患者107例。纳入标准：1)初次甲状腺手术；2)术前检查(彩超或颈部CT)未发现异常肿大淋巴结及远处转移；3)术前FNA穿刺病理、术中冰冻切片及术后石蜡切片均证实为甲状腺乳头状癌；4)术前血钙和甲状旁腺激素在正常范围内。将患者随机分为常规手术组(40例)和纳米炭显影组(67例)，纳米炭显影组又分为常规显影组(33例)和追加显影组(34例)。常规手术组男7例，女33例，年龄(40.0±7.4)岁；常规显影组男5例，女28例，年龄(39.3±8.2)岁；追加显影组男7例，女27例，年龄(38.4±8.1)岁。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

所有患者手术方式相同，由同一专业治疗组进行甲状腺全切、中央区淋巴结清扫术。常规暴露甲状腺，避免损伤甲状腺被膜，定位肿瘤位置，纳米炭显影组于肿瘤组织周围(上、下)缓慢注射纳米炭混悬液0.2 mL/侧，注射完毕拔针后用无菌纱布按压注射点1 min左右，等待 10～20 min，然后进行甲状腺切除。追加显影组在需要鉴别的结节附近未黑染的甲状腺组织内缓慢注射0.05～0.10 mL纳米炭混悬液，观察结节是否被染黑。

1.3观察指标

统计各组保护的甲状旁腺数目及误切的数目，计算甲状旁腺误切率。观察患者术后低钙血症发生情况，监测术前、术后1 d和术后3 d的血钙及血PTH值， 出现1次血钙和PTH值降低，均可视为一过性低钙血症和暂时性甲状旁腺功能减退，监测患者术后1月和术后6月血PTH水平，有PTH降低者视为永久性甲状旁腺功能减退。

1.4统计学方法

2结果

2.13组一般资料比较

3组患者性别、年龄、术前血钙、术前PTH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　常规手术组与纳米炭显影组一般资料比较±s)

2.23组甲状旁腺显露和保护情况比较

3组甲状旁腺显露枚数比较，差异有统计学意义(F=16.628，P<0.01)，常规显影组和追加显影组明显高于常规手术组(P<0.01)，常规显影组与追加显影组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；追加显影组的甲状旁腺误切率为0.0%(0/111)，常规显影组为5.1%(5/99)，常规手术组为8.9%(7/79)， 3组比较差异有统计学意义(P<0.01)，追加显影组甲状旁腺误切率低于常规显影组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2　3组甲状旁腺显露和保护情况比较

注：与常规手术组比较，*P<0.01；与常规显影组比较，#P<0.05

2.33组术后低钙血症与甲状旁腺功能减退情况比较

3组患者术后一过性低钙血症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；追加显影组与常规显影组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，追加显影组低于常规显影组(P<0.05)(表3)。3组均未出现永久性甲状旁腺功能减退。

表3　3组术后低钙血症与甲状旁腺功能减退发生情况分析[n(%)]

注：与常规手术组比较，*P<0.01；与常规显影组比较，#P<0.05

3讨论

甲状腺癌是一种常见的颈部恶性肿瘤，在我国，其发病率呈逐年上升趋势[1]。甲状腺全切和中央区淋巴结清扫为甲状腺乳头状癌标准术式[2]。甲状旁腺因为其解剖位置不固定，解剖范围变故较大，使得术中甲状旁腺辨识不清[6]，易造成甲状旁腺损伤、误切，进而引发术后低钙血症[7]，严重影响患者生活质量。一过性或永久性甲状旁腺功能减退造成低钙血症的情况并不罕见，国外报道其发生率为为1%～32%[8]。故甲状旁腺的保护显得尤为重要。研究[9-11]表明，术中甲状旁腺误切后行自体移植仅为一种补救措施，其术后甲状旁腺存活情况，仍有待考证，故原位保留甲状旁腺及其血供才最重要。纳米炭混悬液是一种淋巴结示踪剂，最近被广泛应用于甲状腺外科手术[12]，纳米炭颗粒直径为150 nm，由于毛细血管内皮细胞间隙为30～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙可高达500 nm，且基膜发育不全，同时组织间隙静水压大于毛细淋巴管压力，故注射到甲状腺组织的纳米炭不会进入血管，而是迅速进入淋巴管，并被巨噬细胞吞噬进入毛细淋巴管，滞留、聚集于局部淋巴结使淋巴结黑染[12]，研究[4]表明，甲状腺的淋巴网与甲状旁腺互不相通，纳米炭应用于甲状腺癌手术，除淋巴结示踪显影作用外，其兼顾保护甲状旁腺的作用，但术中仍有未染色的甲状腺结节与甲状旁腺难以鉴别，特别是遇到未染色的甲状腺表面小结节及A1、A2型甲状旁腺(A1型-平面型：可见甲状旁腺位于甲状腺真被膜外，与甲状腺组织无嵌入；A2型-嵌入/岛型：可见甲状旁腺部分嵌入甲状腺组织，部分显露在甲状腺真被膜外)[5]。我们采用纳米炭负显影术中追加注射的办法，在需要鉴别的结节附近未黑染的甲状腺组织内缓慢追加注射少许纳米炭混悬液，如果结节被染黑，则为甲状腺结节，否则为甲状旁腺(A1、A2型)的可能性大。从而帮助术者更易区分和保护未经染色的甲状旁腺。此方法对于保护难以鉴别的甲状旁腺有较好的作用，故与常规显影相比，可进一步降低甲状旁腺误切率。

本研究纳米炭负显影组显露甲状旁腺数目明显多于常规手术组，表明应用纳米炭负显影可以帮助术者更好地观察和保护甲状旁腺。本研究还显示，与常规显影组相比，采用追加注射法的患者无1例甲状旁腺误切出现，也无1例发生暂时性甲状旁腺功能减退，表明此方法可有效鉴别难以区分的甲状腺结节和甲状旁腺，避免甲状旁腺的误切及术后甲状旁腺功能减退症的发生，因此我们认为采用纳米炭负显影术中追加注射法可以帮助辨认甲状腺表面小结节及A1、A2 型甲状旁腺，对甲状腺手术中甲状旁腺的进一步原位保护具重要作用。

参考文献

[1]陈竟文,宋陆军.甲状腺癌的流行病学新特点[J].中国临床医学,2009,16(5):812-813.

[2]Cooper DS,Doherty GM,haugen BR,etal.Revised American Thyroid Association magerment guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11): 1167-1214.

[3]Copalakrishnalyer N,Shaha AR.Complications of thyroid surgery: prevention and management[J].Minerva Chir,2010,65(1): 71-82.

[4]Seppi K,Schocke MF,Prennschuetz-Schuetzenan K,etal.Topography of putaminal degeneration in multiple systematrophy:a diffusion magnetic resonance study[J].MovDisord,2006,21(6): 847-852.

[5]中国医师协会外科医生分会甲状腺外科医师委员会.甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(7): 731-736.

[6]Gernea CR,Brandao LG,Hojaij FC,etal.How to minimize complications in thyroid surgery?[J].Auris Nasus Larynx,2010,37(1):1-5.

[7]Mohebati A,Shaha AR.Anatomy of thyroid and parathyroid glands and neurovascular relations[J].Clin Anat ,2012,25(1): 19-31.

[8]Testini M,Gurrado A,Lissidini G,etal.Hypoparathy-roidism after total thyroid-ectomy[J].Minerva Chir,2007,62(5): 409-415.

[9]Promberger R,Ott J,Kober F,etal.Normal parathyroid hormone levels do not exclude permanent hypoparathyroidism after thyroidectomy[J].Thyroid ,2011,21(2): 145-150.

[10] Morks AN,Van Ginhoven TM,Pekelharing JM,etal.Intra-operative parathyroid hormone measurements-experience of a nonacademic hospital[J].S Afr J Surg,2011,49(3): 123-127.

[11] 徐国辉,张乃嵩,宋韫韬,等.甲状腺手术中甲状旁腺自体移植效果评价[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(8):668-671.

[12] 许志亮,王冠楠,姚峰,等.纳米炭混悬液在甲状腺乳头状癌中央组淋巴结清扫中的应用[J].中华实验外科杂志,2013,30(10):2198-2200.

The Protective Effect of Additional Injections with Nano-carbon Negative Development on Parathyroid

RenHaoyuan,ZhangYuetian△,NiBanggao,LiuYong.

DepartmentofGastrointestinalThyroid,ThePeople′sHospitalofDeyangCity,DeYang618000,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of additional injections with nano-carbon negative development on the recognition and in-situ protection of parathyroid glands in the surgery of the thyroid papillary carcinoma. Methods107 patients with thyroid papillary carcinoma who were treated with the total thyroidectomy and the central lymph node dissection between September of 2013 and October of 2015 were selected and divided into the conventional group (40 cases) and the group with the nano-carborn development (67 cases). The group with the nano-carbon development was subdivided into the conventional nano-carbon development (CNCD) group (33 cases) and the additional nano-carbon development (ANCD) group (34 cases). The parathyroid and its blood supply were exposed and protected in situ. The number of the parathyroid and the dyeing conditions in the three groups were observed and recorded respectively. The pathological biopsy was adopted to detect the rate of false parathyroidectomy, the blood calcium and the parathyroid hormone values. ResultsThere was a significant difference in the number of parathyroid exposure among the three groups (F=16.628，P<0.01). The rates of false parathyroidectomy were significantly different (P<0.01) among the ANCD group with 0.0%, the CNCD group with 5.1%, and the conventional group with 8.9%. Those of the ANCD group and CNCD group were also significantly different (P<0.05). The incidence rates of transient hypocalcemia were also significantly different (P<0.05) among the ANCD group with 2.9%, the CNCD group with 6.1%, and the conventional group with 20.0%. The incidence rates of postoperative transient hypoparathyroidism were significantly different (P<0.05) among the ANCD group with 0.0%, the CNCD group with 15.2%, and the conventional group with 22.5%, and those between

the ANCD group and the CNCD group were also significantly different (P<0.05), but there were no permanent hypoparathyroidism among the three groups. ConclusionThe intraoperative additional injections with nano-carbon negative development can prevent the false parathyroidectomy and protect the parathyroid gland effectively.

【Key words】Parathyroid glands; Nano-carbon negative development; Additional injections; Hypoparathyroidism

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.020

通信作者：△张跃天，E-mail：zyt555@126.com

【中图分类号】R582

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160418.1127.018.html

·论著·