单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的效果研究

谭　斌

重庆市开县人民医院 骨科(重庆　405400)

单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的效果研究

谭斌

重庆市开县人民医院 骨科(重庆405400)

【摘要】目的探讨单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术在腰椎间盘突出症治疗中的临床效果。方法 选取腰椎间盘突出症急性发作患者100 例，随机分为双侧椎弓根螺钉内固定组(常规组)和单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术组(结合组)，各50例。对两组治疗前及治疗后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次随访时患者的水肿、疼痛等症状和运动功能进行评价。结果治疗后结合组各阶段的腰腿痛VAS评分、MacNab腰腿痛疗效评价、ODI评分均优于常规组(P<0.05)，水肿明显减轻，关节活动度增加，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术中远期可明显减轻患者的水肿、疼痛，促进其运动功能恢复。

【关键词】腰椎间盘突出症；单侧椎弓根螺钉内固定；双侧椎弓根螺钉内固定；腰椎后路椎间融合术

腰椎间盘突出症多伴腰椎不稳，这是腰腿痛的最常见病因，腰椎不稳所致突出髓核压迫神经根，可致神经根变性，严重者可致残，积极治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳是预防神经根变性的关键[1]。目前治疗此类疾病主要采取单侧或双侧椎弓根螺钉内固定及腰椎后路椎间融合术，但双侧椎弓根螺钉内固定对硬脊膜及神经根的牵拉刺激过多，双侧坚强固定后融合节段刚度过高可能导致临近节段退行性病变而产生相应的临床症状[2]。而单侧椎弓根螺钉的刚性较低，单侧固定的旋转稳定性较差，容易导致内固定失败和假关节形成[3-4]，我们发现，单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术可解决上述难题，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年6月至2016年2月开县人民医院收治的非手术治疗3个月无效且合并有腰椎不稳的腰椎间盘突出症患者100例。腰椎间盘突出症诊断标准[5]：1)有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史，常发生于青壮年，具有典型的腰痛伴下肢放射痛症状，影像学提示为单节段腰椎椎问盘突出；2)腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重；3)脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；4)下肢受累神经分部区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩、直腿抬高或加强试验阳性、膝、跟腱反射减弱或消失、趾背伸力减弱；5)X线摄片检查：腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨质增生，CT(MRI)检查示椎间盘突出的部位及程度，有椎间不稳，椎间隙高度丢失，小关节退变，腰椎侧位或动力位X线片提示病变节段椎体位移≥4 mm或椎体间成角≥100°。 纳入标准：1)根据病史、临床表现及影像学检查确诊为椎间盘突出症；2)CT或MRI表现与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出或脱出；腰椎动态位X线片上有节段腰椎不稳。排除标准：1)既往有腰椎手术史；2)合并腰椎滑脱、肿瘤、畸形或椎问盘感染或椎间盘严重钙化；3)患者基础条件较差，或合并不能耐受针刺的严重疾病。所有患者专科查体示腰椎后凸畸形，椎旁压痛，直腿抬高试验阳性；左或右下肢感觉肌力减退，腰椎CT显示腰椎至骶椎椎间盘左或右侧突出骨化，并压迫左或右神经根。白细胞、中性粒细胞计数高于正常。将100例患者随机分为双侧椎弓根螺钉内固定组(常规组)和单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术组(结合组)，各50例。常规组男31例，女19例；年龄 25～61( 46.40±5.38)岁；病程4 d～6个月，平均122.82 d；18 例有不同程度的腰部劳损史，9例有腰扭伤病史。结合组男28例，女22例；年龄 22～60(44.91±5.75)岁；病程9 d～7个月，平均117.89 d；23 例有不同程度的腰部劳损史，12例有腰扭伤病史。两组患者年龄、性别、病史、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

常规组采用双侧椎弓根螺钉内固定，联合组则采用单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术[6]：全麻状态下取腰椎中线做长5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露腰背筋膜，单齿拉钩牵开皮肤及皮下组织，剥离患侧椎旁肌，暴露病变节段上下椎板及关节突，采用"人字嵴"顶点定位方法，依次置入椎弓根螺钉，将硬膜囊及神经根牵向对侧，显露突出的纤维环和髓核组织，纵向切开纤维环，去除髓核。探查侧隐窝，充分松解受压的神经根，逐次刮除软骨终板，暴露骨性终板，选择合适型号的椎间融合器置入椎间隙，适当加压锁定椎弓根螺钉尾帽。冲洗止血后留置引流管，逐层闭合切口。常规治疗方法如下：口服NSAIDs类药物，卧硬板床休息2 w以上，避免久坐；可带腰围等具支撑作用的护具、作腰部热敷和频谱仪照射以使腰及患肢得到保暖；嘱患者清淡饮食，多饮水，多食含纤维丰富的蔬菜和水果，忌食生冷、油腻食物。多食滋补肝肾的食物如动物肝肾、羊内、大枣等；指导患者加强腰背肌功能锻炼；给予患者心理疏导，使其树立战胜疾病的信心。

1.3观察指标及测定工具

治疗前及治疗后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次随访时，采用视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale，VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分、MacNab腰腿痛疗效评价，比较两组患者功能恢复和疼痛缓解情况；并在治疗前和末次随访时比较两组水肿程度和关节活动度。

1.4统计学方法

2结果

2.1回访情况

治疗后1 w、2 w、30 d、60 d、90 d及末次随访时结合组得到回访的患者有35例，常规组有34例，其他患者因联系地址、联系电话变动及其他原因未得到回访。

2.2两组患者治疗前后腰腿痛VAS评分比较

治疗前两组患者腰、腿痛VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后结合组各时间点的腰、腿痛VAS评分均低于常规组(P<0.05)(表1和表2)。

表1　两组患者腰痛VAS评分，分)

表2　两组患者腿痛VAS评分比较，分)

2.3两组患者末次随访时临床症状比较

末次随访时两组患者水肿减轻，关节活动度增加，但结合组患者的改善更为明显，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前两组患者水肿和关节活动度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3　两组患者临床症状评分±s，分)

2.4两组患者MacNab腰腿痛疗效评价

经Ridit分析，治疗后30 d、60 d、90 d及末次随访时，结合组患者的MacNab腰腿痛手术疗效评价均明显优于常规组(P<0.05)(表4)。

表4　两组患者MacNab腰腿痛手术疗效比较

2.5两组患者治疗前后ODI评分比较

治疗后30 d、60 d、90 d及末次随访时，两组ODI评分比较，差异有统计学意义 (P<0.05)(表5)。

表5　两组患者ODI评分比较，分)

3讨论

腰椎间盘突出症主要临床表现为颈痛、腰痛、肩痛、下肢痛或膀胱、直肠出现相应功能障碍，严重影响患者日常生活。由于社会竞争加剧，劳累奔波程度增加，生活压力过大等诸多因素影响，近年来腰椎间盘突出症发病率显著上升。目前认为腰椎间盘突出症的病因是椎间盘变性、纤维环破裂后髓核向后方突出，甚至脱出进入椎管内，致使病变节段神经根受到刺激或压迫所致[7]。大多数腰椎间盘突出症患者伴有腰椎不稳，一般认为这是引起腰腿痛的主要病因。腰椎不稳导致突出髓核压迫神经根，可致神经根变性，甚至导致患者残废[8]。腰椎间盘突出症治疗的关键是消除腰椎不稳，而消除腰椎不稳的关键是能否有效地减压和稳定地固定[9]。过去临床上普遍采用腰椎椎板切除术来治疗腰椎间盘突出症，其既可探明椎管内病变的性质和程度，也可解除椎管的压迫物，使受压的脊髓或神经根恢复其功能，消除症状。但是腰椎椎板切除术仅适合于腰椎退变不严重的青壮年患者，而对腰椎退变严重的中老年患者疗效不佳，并且椎管减压也不够彻底，此外腰椎椎板切除术的手术视野较小，对手术医生的要求很高，稍有失误就会损伤患者的神经根和硬膜囊[10]。目前治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的手术主要是腰椎后路椎间融合术、单侧或双侧椎弓根螺钉内固定。腰椎融合术是现在临床上治疗腰椎退变性疾病的常见术式[11],但此手术使腰椎的生物力学产生相应改变，从而导致邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASD)过程加速,进而影响腰椎退变性疾病的中、远期治疗效果[12]。术前邻近节段椎间盘若发生退行性改变，实施腰椎融合术使相应节段坚固固定，增加的应力负荷将使慢性损伤加剧，加速腰椎退变性疾病的病理进程，故融合术后ASD频发[13-14]。研究显示，术前邻近节段椎间盘明显退行性改变发生率为6.4%～19.8%，融合术后邻近节段椎间盘ASD发生率为7.8%～95%。近年来兴起的治疗腰椎间盘突出症的方法是单侧或双侧椎弓根螺钉内固定术，这两种手术能达到一定的生物力学强度，使椎体保持稳定，且这两种术式内固定及减压切口较小，对组织的破坏和形成的瘢痕面积也小，可大幅减少医源性椎管狭窄的发生率。目前普遍认为，椎弓根螺钉能够达到即刻稳定的效果，提高腰椎融合率，促进患者康复[15]。其中椎间不稳的患者在解除神经根受压的同时需行内固定椎间融合术[16]。双侧椎弓根螺钉内固定因具有重建脊柱即刻稳定性、有效促进融合等优点而广泛应用于临床，但其增加了腰椎刚度，对硬脊膜及神经根的牵拉刺激过多，且双侧坚强固定的融合节段刚度过高，致使临近节段产生退行性病变而出现相应的临床病变。坚固内固定将导致邻近节段椎间盘和关节突关节的载荷改变，使其活动度增加，椎间盘应力增高，继发邻近节段的椎间盘突出、关节突关节退变、固定节段的骨质减少、骨融合率下降、假关节形成等相关并发症，存在手术时间长、创伤大、出血多，远期可能加速邻近节段退变等问题。单侧椎弓根螺钉内固定的手术时间和术中出血量均较双侧椎弓根螺钉内固定术少，对患者造成的远期潜在危险较低[17]。单侧椎弓根螺钉的固定强度较弱，刚性降低，单侧固定的旋转稳定性较差，容易导致内固定失败和假关节形成。但临床上采用单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术则可以解决这一技术难题。单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术固定刚性较低，使得相邻节段应力增加相对较少，有助于减少相邻节段退变的发生率。手术过程中仅需暴露一侧，使棘突及其附属韧带受到的破坏较小，对侧未受到任何破坏，其解剖结构从而能完整保留下来，并能显著降低内固定时间和费用，在维持腰椎生物力学稳定性和临床治疗效果方面，与双侧固定相比有明显优势。故本研究结合组治疗后各阶段的腰腿痛VAS评分、MacNab腰腿痛疗效评价、Oswestry 功能障碍指数评分均高于常规组，疗效明显提高，水肿、疼痛等临床症状明显减轻。

综上所述，单侧椎弓根螺钉联合腰椎后路椎间融合术可明显减轻腰椎间盘突出症急性发作期患者的水肿、疼痛，促进其运动功能恢复。

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Study on the Effects of Unilateral Pedicle Screw Fixation Combined with Posterior Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

TanBin.

DepartmentofOrthopedicSurgery,People′sHospitalofKaiCounty,Chongqing405400,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation. Methods100 patients with lumbar intervertebral disc herniation were selected and randomly divided into the conventional group with bilateral pedicle screw fixation and the combination group with unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion. Each group consisted of 50 cases. The patients' symptoms including edema and pain and their motor function were evaluated by comparing the data obtained before the treatment, in the follow-ups conducted 1 week, 2 weeks, 30 days, 60 days and 90 days after the treatment respectively, and in the last follow-up. Results There were significant difference in the visual analogue scale (VAS) score of lumbocrural pain, the MacNab back leg pain efficacy evaluation and the Oswestry disability index (ODI) respectively between the conventional group and the combination group (P<0.05) in each of the follow-up stages, and the clinical effects of the combination group were superior to those of the conventional group. The symptoms including edema and pain were evidently relieved, and there was a significant difference in relieving the symptoms between the conventional group and the combination group (P<0.05). ConclusionIn the middle and long term, the unilateral pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion is very effective in relieving the symptoms including edema and pain in patients with lumbar disc herniation and in facilitating the recovery of their motor function.

【Key words】Lumbar intervertebral disc herniation; Unilateral pedicle screw fixation; Bilateral pedicle screw fixation; Posterior lumbar interbody fusion

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.026

【中图分类号】R681.5

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20150816.1125.004.html

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