关节镜下治疗肩关节腱鞘囊肿一例及文献回顾

傅仰木 张强

·病例报告·

关节镜下治疗肩关节腱鞘囊肿一例及文献回顾

傅仰木 张强

腱鞘囊肿发生在肩关节比较少见，是引起肩关节疼痛不常见的病因。然而，肩关节腱鞘囊肿临床上通常表现为疼痛和力弱症状，容易和肩袖损伤相混淆，使得诊断困难。为准确诊断和正确的治疗，必须知道这种肩关节疼痛的罕见原因[1]。大多数学者认为,肩关节腱鞘囊肿的发生机制是关节囊盂唇复合体损伤，关节液不断渗入损伤的软组织，形成单向活瓣效应，最终形成囊肿[2-4]。因此，通常伴有上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)损伤。MRI检查是诊断肩关节腱鞘囊肿的主要手段，MRI检查可以显示肩关节腱鞘囊肿的位置和大小，同时显示是否合并有肩袖损伤，这对于术前准备十分重要[5-7]。如果发现囊肿位于肩胛骨切迹，则需要进行肌电图检查，进一步排除是否有肩胛上神经损伤表现。肩关节腱鞘囊肿的治疗方法分为保守治疗和手术治疗，手术治疗包括切开手术、关节镜下手术、关节镜联合切开手术，文献均有报道。现分析一例肩关节腱鞘囊肿患者进行全关节镜下手术，治疗过程及术后随访效果并结合文献复习，探讨关节镜诊断和治疗肩关节腱鞘囊肿的疗效。

图1 患者，男性，44岁，MRI检查影像结果。图A肩关节斜冠状位显示肩胛冈盂唇上方一高信号肿物，大小约8 mm×5 mm；图B轴位上显示关节盂囊肿处，盂唇显示不清；图C 矢状位上显示肩关节盂囊肿呈两部分分叶状

患者，男性，44岁，以“右肩关节疼痛1年，加重2个月”为主诉于2014年8月11日入院。1年前无明显诱因感觉右肩关节疼痛，活动后明显，休息时疼痛不明显，夜间患侧卧位时感觉有压痛，不伴有手部麻木，肩部活动无弹响、绞锁，当时未行任何治疗。2个月前患者感觉右肩疼痛加重，出现夜间痛、静息痛，即平卧位休息亦有疼痛，并且右肩外展、内旋、前屈、后伸活动受限，严重影响日常生活。专科查体：右肩部轻微肿胀，无明显肌肉萎缩，右肩部肩峰、喙突周围以及肱骨大结节上方压痛。右肩关节外展、内旋、前屈、后伸活动因疼痛受限。特殊试验：Dugas征(+)，疼痛弧试验(+)，Neer征(+)，Hawkin′s征(+)，Jobe试验(+)，吹号试验(+)，Belly-press试验(+)，Lift-off试验(+)，O′Brien试验(+)。右肩部、右上肢皮肤感觉正常，肌力V级、肌张力正常，末梢血运、手指活动自如。外院行右肩关节MRI检查(2014年8月7日)显示：右冈上肌腱下方，关节前上盂唇处有一肿物，大小约8mm×5mm，内容物T2加权像为高信号(图 1)，未见肩胛上神经受压征象。入院诊断为肩关节肿物(肩关节囊肿，肩关节巨细胞瘤待排除)。

入院后完善相关术前检查准备，于2014年8月13日在全麻下行右肩关节镜手术。术中探查发现肩关节腔盂唇上方一大小为8mm×5mm肿物，表面布满细小血管，肿物与冈上肌腱关节囊相连，探钩探及肿物为囊性、活动度好(图2)。肩袖冈上肌腱关节囊侧磨损(图3)，前上盂唇磨损(图4)，考虑为SLAPⅠ型损伤。射频将肿物表面血管清除，使肿物进一步局限化，再采用铲子将肿物打开减压，发现内容物为棕红色胶冻样(图5)。抓钳囊壁进行病理活检(图6)。刨削刀和射频进一步清理囊壁至冈上肌，见关节囊处一破口(图7)。LASSO缝合器穿过关节囊部和二头肌腱长头上盂唇部分，置入缝合线将关节囊损伤处缝合封闭破口(图8)，同样方法将关节囊损伤处和前上盂唇缝合(图9)。探钩再次探及缝合处，确定关节囊损伤处已封闭，缝合牢靠后，手术结束。

图2 关节镜下显示囊肿表面光滑，富含细小血管

图3 关节镜下显示冈上肌腱关节囊侧磨损

图4 关节镜下显示前上盂唇磨损，探钩探及稳定性好

图5 镜下切开囊肿，进行减压，见囊肿内有棕红色胶冻样内容物

图6 组织抓钳抓取囊壁，进行病理活检

图7 射频清理囊壁后，发现前方关节囊破损

图10 术后1个月复查MRI显示囊肿消失。图A斜冠状位显示冈上肌腱走行良好；图B轴位显示盂唇损伤已修复；图C矢状位显示二头肌长头肌腱盂唇止点完整

图8 缝线穿过关节囊损伤处，绕过肱二头肌长头肌腱，缝合关闭关节囊破损处

图9 缝线缝合关节囊盂唇复合体

术后患者屈肘中立位悬吊1周，指导患者行肘关节、腕关节、指间关节活动。1周后开始进行肩关节钟摆运动，训练前屈、后伸、外展、内收、内外旋转活动，同时行等长肌力训练。术后1个月复查肩关节MRI(图10)显示：与2014年8月7日MRI显示对比，右肩关节囊肿已切除，未见残留或复发肿物，肩袖完整连续，盂唇显示清晰，肩关节腔内未见明显水肿及炎症反应。术后1个月查体，右肩关节疼痛消失，右肩关节前屈活动120°、外展160°、后伸30°、外旋40°、屈肘外展内旋40°，特殊试验阴性。术后病理(图 11)显示：滑膜囊肿。术后6周恢复正常锻炼，包括过顶运动。

讨论 肩关节腱鞘囊肿的发病机制存在争议，有学者认为肩关节盂唇周围腱鞘囊肿是反复过顶运动和盂唇损伤引起的，也有人认为是肩关节腱鞘囊肿和盂唇复合体损伤时两个独立的发病机制[8]。文献报道肩关节腱鞘囊肿发生在肩胛冈附近，容易发生肩胛上神经卡压症状。肩胛上神经穿过肩胛冈上切迹后，走行在肩胛骨横韧带下方。肩胛上神经所在的这个间隙大小取决于肩胛冈上切迹的形状和肩胛骨横韧带的大小[9]。神经支配冈上肌后，继续分布在肩胛冈周围。肩胛上神经离开肩胛冈切迹后，发出2～4根分支支配冈下肌[10-11]。因此，必须强调手术切除范围不要超过肩胛骨盂唇内侧1cm，以免损伤肩胛上神经。本例患者从术前核磁分析，囊肿位置距离肩胛上神经距离比较远(图12)，术前亦无肩胛上神经卡压症状，关节镜下操作相对安全。

图11 术后病理显示。图A病理结果报告为滑膜囊肿；图B囊肿组织周围无明显炎症细胞浸润

图12 术前MRI显示肩胛上神经距离囊肿较远

肩关节腱鞘囊肿、肩胛上神经卡压导致肩关节疼痛、力弱，发病率并不高。治疗方法包括保守治疗[12-13]和手术治疗。保守治疗包括类固醇药物注射[14]，经皮抽吸[5，15]；手术治疗包括开放手术切除[16-17]或关节镜下切除。保守治疗可以起到暂时缓解症状的效果，但是并不能解决引起肩关节腱鞘囊肿的根本病因。开放手术切除可以很好地暴露囊肿、显露肩胛上神经，但是缺点是并不能改变关节腔内引起囊肿的病理因素，关节囊盂唇复合体并没有得到修复，因此术后仍然可能发生关节液往囊袋渗入，导致腱鞘囊肿复发。关节镜可以很好地显示关节腔内引起损伤情况，这些损伤(关节囊损伤，盂唇复合体)都可能是引起囊肿的病因，因此可以在镜下得到修复这些病理改变。文献上也有报道关于肩关节腱鞘囊肿是否需要进行SLAP修复。Kim等[8]将34例肩关节腱鞘囊肿患者分成两组，一组仅仅行SLAP修复手术，另一组行SLAP修复和囊肿减压，结果发现两组治疗效果并没有显著差异。因此，认为SLAP损伤是引起肩关节腱鞘囊肿的病因，值得注意的是所选病例中为SLAPⅡ型和1例SLAPⅤ型损伤。国内学者Wang等[17]报道了2例肩关节腱鞘囊肿合并SLAPⅣ型损伤，他采用两个不同入路进行手术，锚钉植入修复SLAP损伤，均获得了良好的疗效。不同的是本例患者，肩关节镜下探查为SLAPⅠ型损伤。术中先将囊肿减压清理，显露破损关节囊后，缝线穿过破损关节囊同时绕过二头肌长头肌腱盂唇止点处，缝合闭合破损关节囊，同时射频修整损伤的盂唇，获得了满意的疗效。因此，支持SLAP损伤和盂唇损伤是引起肩关节腱鞘囊肿的重要病因。虽然肩关节腱鞘囊肿的发病机制和治疗方法文献报道各不相同，目前也没有比较统一规范的手术方式，但是关节镜下手术治疗，修复盂唇复合体和破损关节囊，这种观点被大多数学者所接受。

结论 肩关节腱鞘囊肿发病率少，但近年来仍有不少个案报道。关于它的病理机制以及治疗方法也没有得到统一的认识。大多数学者认为其病例机制是由于关节腔内关节囊盂唇复合体损伤引起的。因此，治疗重点应该放在盂唇关节囊损伤修复。关节镜可以全方位进行关节腔内治疗，是一种比较可取的手术方法。如果囊肿没有累及压迫肩胛上神经，认为关节腔外部分不需要进行干预。因此，术前查体、MRI检查甚为重要。周详的术前检查是治疗肩关节腱鞘囊肿取得成功疗效不可缺少的部分。

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(本文编辑：胡桂英)

傅仰木,张强.关节镜下治疗肩关节腱鞘囊肿一例及文献回顾[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(3):174-178.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.011

北京市自然科学基金面上项目(7152135)

100853北京，中国人民解放军总医院骨科

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2016-04-05)