干预应激的“里士满模式”

孙学军

朋克公园内，一些员工在挂圣诞灯，孩子们有的在泡沫垫子上沐浴着柔和的晚霞，有的一边尖叫一边沿着电线滑行，几个少年男孩在彩色混凝土上拍打着篮球。很难相信这个画面发生在美国最危险城市加州里士满（Richmond）最危险的地区铁三角。里士满位于美国加州旧金山湾区东部，濒临沙加缅度河下游至旧金山湾的出口。

26岁的Nancy Ybarra是公园看护人之一。他从儿时就在这个公园里玩，当时只有两个轮胎秋千。在树下，男人们白天掷骰子和喝啤酒，晚上嗑药。Ybarra记得有一天警察鸣枪并包围了公园。但是现在这个公园已经非常安全。在公园的林荫小道上，Ybarra给大家描述着公园的精心设计和组成，这里给附近居民提供各种各样的社区服务，从就业指导到儿童被照顾的权利的维护等。

这些似乎是社会问题，但这个公园已经被证明具有身体健康干预作用。里士满与世界各地的贫穷城市一样，居民患和特定社会经济特征相关的心脏病、哮喘和糖尿病高发，婴儿死亡率高居不下。2010年，里士满的失业率为20%，38%的孩子生活在贫困线以下家庭，排名美国犯罪率最高城市的第六名。

里士满超过25%的孩子有哮喘，而加州的平均水平是15%； 40%的儿童和62%的成年人超重或肥胖，而加州儿童的平均水平是30%。出生在里士满的孩子预计寿命比对面旧金山海湾富裕城市的孩子少11年。加州大学伯克利分校城市规划师兼流行病学家Jason Corburn说，这些数据说明，邮政编码和基因密码对健康一样重要。

Corburn关注如何提高城市居民的健康。他认为，城市必须改变他们的物理和社会环境，公园、住房、社区成员参与城市治理方式都对改善市民健康有帮助。从伯克利分校Corburn的办公室到里士满距离很短，里士满议会已经接受了Corburn的建议。首先采取的举措之一是支持当地企业家Toody Maher建造Pogo公园。2014年这座城市出台了一项“以健康为中心”的条例，这一政策要求所有市政决策都必须考虑到居民的身体健康，例如公共安全、食品供应和控制应激等社会健康危害因素。

过去20年，科学家已经明确了慢性应激和健康的密切联系。1996年，加州大学洛杉矶分校基因组研究者Steve Cole注意到，隐匿男性同性恋HIV发病速度往往比公开同性恋者更快。Cole和同事发现，隐匿男性同性恋对社会威胁更敏感，这种应激会提高交感神经系统兴奋性，启动身体的运动。后来的10年，Cole和其他学者描述了交感神经系统兴奋如何关闭一种抗病毒蛋白干扰素的基因表达，导致病毒复制增加。这一发现促使Cole和西北大学心理学家Greg Miller探索应激和其他疾病的关系。他们尤其对长期慢性非恐慌性应激的效应更感兴趣。流行病学家知道，排除家族史和环境空气质量的影响，哮喘在城市贫困社区的儿童中发病率更高。

为了分析应激在哮喘流行中的作用，Miller等研究者询问儿童家庭关系、朋友、学校生活、家庭生活和邻居的情况，发现来自贫困家庭，处于应激环境中的哮喘儿童血液中嗜酸性粒细胞水平更高。遇到过敏源时，嗜酸性粒细胞会释放引起气管痉挛和促进黏液分泌的分子，导致呼吸困难和哮喘。另外，慢性应激和心血管病、二型糖尿病也有密切关系。来自低收入社区的居民一般都有慢性应激表现。Cole怀疑贫穷相关慢性应激来自缺乏长期的安全性，如果经济收入比较高，人们一般对未来有更强的信心。

应激可能源于缺乏控制。在芬兰的后工业城市，高失业率带来的羞耻和低自尊是造成健康问题比富裕城市恶劣的重要因素，芬兰男性三年内两次失业在接下来三年的死亡风险比只有一次失业的高168%。

普林斯顿大学行为科学家Eldar Shafir说，城市贫民的心理应激与生活在农村地区的居民不同，可能是与周围人群收入差距导致。城市会将不平等暴露无遗。影响幸福最大的因素是比较，比较可以影响对自我价值和自我认同的评价。

曾经的里士满，最不缺乏的就是应激。暴力犯罪不断发生，贫困的生活意味着人们担心下一顿饭到哪里去弄。因为这些不稳定，让居民总是处于高度戒备状态。里士满的决策者们已经意识到，这些应激存在的情况下，只采取医疗方法如药物，并不足以改善居民的健康。里士满的卫生和健康协调员Gabino Arredondo说，涉及到健康问题，人们通常想到医生和诊所，但是我们更关注上游干预。他的意思是减少应激。

为了弄清楚居民的应激源，从2007年起，Corburn和Arredondo就开始对里士满4000名居民进行随访，他们也和一些当地社区组织进行交流，对当地的地理资料进行分析，对犯罪记录、汽车事故和超市数量都进行了采集。针对应激的干预需要从多个角度下手，如在城市内设置汽车减速装置，去除建筑墙上的含铅油漆，就业培训和帮助购买医疗保险等。当然一些慢性病如心血管病需要长期观察才能看到最终的效果。可喜的是，他们对儿童哮喘的调查表明，这些措施正在发挥作用。他们已经将这些研究结果进行分享，希望“里士满模式”能给全球贫穷城市管理者和政策制定者提供一个参考。里士满的工作也受到加利福尼亚政府的重视。2016年，里士满将获得政府620万美元的资金支持，用于建造3公里长的街道，连接两个公园。相信里士满小镇将成为一个适合居住的城市。（作者为第二军医大学教授，博士生导师）

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应激是加拿大病理生理学家 Hans Selye于1936年首先提出的。他认为，应激是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和。他将这些与刺激源关系不大的非特异性变化称为全身适应综合征，后来改称为应激。心理学家认为，生理学的应激观不够全面和完整，应激还包括心理方面，是个体的整体反应。

许多疾病或病理过程都伴随着应激反应。习惯上将由应激直接引起的疾病称为应激性疾病，例如应激性溃疡，而将那些以应激作为条件或诱因，在应激状态下加重或加速的疾病称为应激相关疾病。许多常见疾病都属于应激相关疾病，例如冠心病、支气管哮喘、结肠炎、糖尿病、癌症和类风湿关节炎等。