不明原因发热治验三则

姚洁琼 刘尚建

关键词：发热；中医药疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.031

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0117-02

不明原因发热属临床常见的疑难杂症，中医治疗有其独特优势，兹举三则验案介绍如下，为临床提供借鉴。

1 亚急性甲状腺炎

案例1：患者，女，55岁，2015年5月12日初诊。近1个月来，患者体温波动在37.2～37.3 ℃，颈前部甲状腺区域肿胀疼痛，吞咽困难。查体：甲状腺双叶Ⅱ度肿大，右叶为甚，触痛明显。舌红，苔薄黄，脉数。2015年3月10日甲状腺吸碘功能示“甲状腺吸碘功能低下”。2015年4月21日彩超检查示：甲状腺形态饱满，体积增大，表面光滑，右叶厚2.4 cm，左叶厚2.1 cm，峡部厚0.66 cm，内回声分布不均匀，呈片状低回声，双侧颈血管旁淋巴结可见，较大者1.5 cm×0.7 cm。彩色多普勒示：甲状腺实质内血供丰富。超声印象：甲状腺弥漫性肿大，回声不均，右叶较明显，亚急性甲状腺炎可能。2015年5月4日甲状腺功能示：血清游离甲状腺素（FT4）35.30 ng/L，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）7210 pg/L，血清促甲状腺激素12 μIU/L。血常规示：C反应蛋白70 mg/L，白细胞10.34×109/L，中性粒细胞7.28×109/L，单核细胞0.87×109/L，嗜酸性粒细胞0.2%。处方：黄连10 g，黄芩15 g，炒牛蒡子15 g，薄荷15 g，连翘15 g，金银花45 g，玉竹15 g，大青叶30 g，玄参30 g，射干15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡15 g，黄柏15 g，石斛10 g，莪术15 g，醋穿山甲10 g，蒲公英30 g，野菊花15 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，白薇15 g，青蒿40 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2015年5月19日二诊：服药后病情平稳，体温37.0 ℃左右，口干，时有腹泻，舌质红。守方加生石膏（先煎）60 g、煅牡蛎（先煎）30 g、滑石（包煎）20 g、青黛3 g、灶心土30 g、知母15 g。继服7剂。

2015年5月27日三诊：服药后病情平稳，体温

通讯作者：刘尚建，E-mail：541825434@qq.com

36.5 ℃左右，腹泻改善，口干，舌质红，脉弦细。守方改知母、石斛各20 g，加淡竹叶10 g。继服7剂善后。2015年5月31日彩超复查示：甲状腺形态饱满，体积正常，表面不光滑，内回声分布不均匀，呈弥漫性非均质改变，可见片状低回声，呈结节状。最大位于左叶下极。彩色多普勒示：甲状腺实质内血供正常。双侧可见淋巴结，结构清晰。超声印象：甲状腺弥漫性病变，双侧颈部淋巴结可见。甲状腺功能及血常规均正常。

按：本案患者乃热毒内盛之证。初诊方用三黄石膏汤合银翘散、五味消毒饮加减清热解毒，配大青叶、射干等清热，玉竹、玄参、石斛等养阴，白薇、青蒿等退热。二诊时，针对患者腹泻，守方加灶心土涩肠止泻。三诊时，患者仍口干，故加大石斛、知母的用量并加淡竹叶养阴生津。亚急性甲状腺炎是内分泌科常见的甲状腺疾病之一，又称巨细胞性甲状腺炎和肉芽肿性甲状腺炎等，严重时可引起全身症状，如发热、头痛、全身乏力、大便干燥、口干舌燥及心烦等。亚急性甲状腺炎患者早期症状有时不典型，容易被误诊。西医诊断及治疗手段较为成熟，但存在不良反应多、复发率高等问题。中医对于亚急性甲状腺炎的诊治日益受到关注[1]。中医认为本病乃火毒所致，故治以清热解毒为法。如直折其热（三黄石膏汤）、疏风散热（银翘散、五味消毒饮）等。又壮火食气，病程中后期出现火伤气阴，故可用青蒿、白薇等滋阴降火。

2 腮腺肿大

案例2：患者，女，2岁，2015年5月22日初诊。患者连续发热4 d，今晨左侧腮腺体积增大，咳嗽咯痰，纳呆，眠浅，二便可。查体：体温38.2 ℃，面青，鼻腔黏膜充血，可见浊涕、清涕，左侧耳下漫肿约6 cm×6 cm，韧度较高，无波动感，局部肤色不红、温度不高，双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音，脉浮数。超声检查示：左侧腮腺体积增大，厚2.0 cm，内回声欠均匀。彩色多普勒示：未见明显异常血流信号；双侧颈部可见数个淋巴结回声，形态回声正常，左侧大者1.7 cm×0.5 cm，右侧大者1.8 cm×0.8 cm。超声印象：左侧腮腺体积增大。血常规示：C反应蛋白5 mg/L，白细胞8.42×109/L，中性粒细胞62.6%。处方：黄芩10 g，黄连5 g，玄参10 g，生石膏（先煎）30 g，柴胡10 g，升麻10 g，板蓝根10 g，蒲公英30 g，薄荷3 g，金银花3 g，连翘10 g，野菊花10 g，桔梗3 g，牛蒡子10 g，陈皮5 g，僵蚕6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2015年6月1日二诊：服药后腮肿完全消退，体温正常，仍咳嗽咯痰，痰黄质黏，鼻黏膜、咽部轻度充血，脉浮滑。改方：黄芩10 g，黄连2 g，玄参10 g，生石膏（先煎）25 g，柴胡10 g，蒲公英15 g，连翘10 g，煅蛤壳（先煎）20 g，野菊花10 g，桔梗3 g，牛蒡子10 g，代赭石10 g，枇杷叶10 g，僵蚕6 g，五味子10 g，浙贝母10 g。继服7剂善后。

按：本案患者乃热毒内盛证。初诊方中用三黄石膏汤合五味消毒饮加减清热解毒，配生石膏、板蓝根、连翘等清泄里热。二诊时，患者诸症好转，针对咳嗽咯痰，加煅蛤壳、枇杷叶、浙贝母止咳化痰，代赭石降气止咳。

3 慢性肾脏病

案例3：患者，女，50岁，2014年2月19日初诊。2013年，患者因肾积水而行右侧输尿管修复手术，术后出现不明原因发热，体温37.0～39.4 ℃，半年来反复发作。尿常规示：尿蛋白++++，白细胞++，肾功能正常。尿培养示：大肠埃希菌感染。曾反复用抗生素，但效不显，且出现耐药。辨证属阳虚发热，治以温热之法。处方：狗脊15 g，续断15 g，川牛膝15 g，木瓜15 g，茯神30 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，鳖甲（先煎）20 g，穿山甲（先煎）6 g，麦冬15 g，莪术15 g，海藻15 g，黄芪20 g，百合60 g，桑叶15 g，玉竹15 g，吴茱萸2 g，白茅根30 g，侧柏叶30 g，生地黄30 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2014年2月26日二诊：服药后消失。尿常规指标好转。守方去茯神、穿山甲，加炮甲珠6 g、佩兰10 g。继服14剂善后。随访1个月，未有反复。

按：本案属阳虚发热，治以温热之法。初诊选用和解聚散方合脊瓜汤加减，配二至丸补益肝肾，百合、桑叶、麦冬等补养肺阴。和解聚散方由黄芪、当归、海藻、牡蛎、穿山甲等组成，方以黄芪、当归为君，补血活血、补气扶正，穿山甲、海藻、牡蛎为臣，消癥散结。诸药共奏和解聚散、扶正通络之功。全方虚实并调，标本兼顾，为治疗慢性肾脏病的有效方剂[2]。

肾络微型癥瘕是慢性肾脏病病情发展的最终结果，气滞、湿浊、血瘀、痰浊等病理产物，与肾体渐伤、肾络灌注气血作用失常、肾用失司同时并存。肾络聚散消长平衡失常为其病机，聚、散同时交织存在，“三态”（聚散功能态、聚散消长态、癥瘕形成态）是肾络微型癥瘕形成过程中的3个阶段。本虚标实是慢性肾脏病的基本病理特征。根据肾络聚散消长理论确定延缓慢性肾脏病进展的方法为和解聚散法，调节肾络聚散消长，达到聚散动态平衡[3]。脊瓜汤主要由狗脊、续断、杜仲、川牛膝、黄芪、当归、牡丹皮、丹参、陈皮、半夏、熟大黄、木瓜、倒扣草组成。其中，狗脊、续断、杜仲、川牛膝益肾通补督脉，黄芪、当归、牡丹皮、丹参益气养血，陈皮、半夏、熟大黄、木瓜、倒扣草泄浊解毒，黄芪、陈皮、半夏、木瓜顾护脾胃[4]。

参考文献：

[1] 宿申，王东.亚急性甲状腺炎的中西医诊断与治疗[J].实用中医内科杂志，2013，27（6）：166-167.

[2] 刘尚建，孙卫卫，崔谨，等.和解聚散方对UUO模型大鼠肾组织NF-κB表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（1）：62-63.

[3] 刘尚建，刘玉宁，沈存，等.肾络癥瘕聚散理论的三态四期初探[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16（4）：350-351.

[4] 邓德强.脊瓜汤治疗糖尿病肾病慢肾衰临床观察[J].中国中医急症2006，15（8）：842-844.

（收稿日期：2015-06-13）

（修回日期：2015-07-23；编辑：梅智胜）