鼻面沟带蒂皮瓣在鼻部亚单位缺损修复中的应用

徐梁　俞哲元　袁捷　韦敏

·论著·

鼻面沟带蒂皮瓣在鼻部亚单位缺损修复中的应用

徐梁俞哲元袁捷韦敏

【摘要】目的评价鼻面沟带蒂皮瓣在鼻部亚单位修复中的应用及优缺点。方法自2015年1月以来，采用鼻面沟带蒂皮瓣修复因肿瘤、外伤等引起鼻翼、鼻尖亚单位缺损患者共15例，根据缺损大小设计鼻面沟皮瓣并旋转覆盖创面，术后观察供、受区情况，三维激光扫描评价鼻部三维立体情况。结果15例皮瓣均成活良好，术后随访显示鼻部外形良好，供区瘢痕隐蔽，三维扫描显示鼻部立体结构良好，患者满意度较高。结论采用鼻面沟带蒂皮瓣修复鼻部亚单位缺损，可以获得良好的鼻部外观，且供区损伤较小。该方法是修复鼻部较小缺损的良好选择。

【关键词】鼻面沟带蒂皮瓣鼻部缺损三维扫描修复

鼻是面部重要器官，结构精细，皮肤致密，伸展性差，其缺损的修复一直是整形外科的研究焦点。鼻修复的重点在于组织质地、色泽、厚度的良好重建，以及供区尽可能小的术后瘢痕。鼻尖、鼻翼处皮肤致密、皮下脂肪少，皮肤缺损后可动员组织量少，在修复上难度更高[1]。鼻面沟带蒂皮瓣具有良好的修复效果，相对广泛的修复范围，并且供区损伤较小，在鼻尖、鼻翼的缺损修复中具有广泛的应用。

2015年1月以来，我们采用鼻面沟带蒂皮瓣修复鼻翼、鼻尖亚单位缺损共15例，均获得满意效果，术后供区瘢痕不明显，鼻部外形满意。

1　资料与方法

1.1病例资料

共15例患者，男性6例，女性9例，年龄15～46岁，平均24岁。本组包括鼻部肿物（良性）11例，早期外伤（急诊）3例，陈旧性外伤缺损1例。缺损区域主要位于鼻下1/3区域，涉及软三角、鼻翼、鼻尖等亚单位中的1～2个，整体缺损范围<1.5 cm×2 cm。

1.2皮瓣设计

1.2.1解剖学基础

鼻面沟处血管丰富，存在多条知名血管的分支走行。其中，内眦动脉、面动脉、面横动脉、眶下动脉均发出分支在鼻面沟处相互交汇，形成复杂的血管网，血供丰富，是鼻面沟带蒂皮瓣设计的解剖基础。

基于该解剖学特点，鼻面沟处任何地方均可设计为蒂，形成顺行或逆行皮瓣，而无需包含轴心血管，但仍需注意保留较完整血管网以保证皮瓣血供。

1.2.2皮瓣宽度及蒂的设计

术前测量鼻面沟处皮肤松弛度，以两指捏紧皮肤而内眦形态不变为宜，测量折叠皮肤宽度为皮肤松弛度，一般为1～1.5 cm左右，同时测量鼻部缺损或肿物大小，其最短径小于皮肤松弛度为宜。

皮瓣的设计以鼻面沟处丰富血管网为皮下蒂，形成顺行或逆行皮瓣，皮下蒂宽度需略大于皮瓣宽度，其旋转轴长等于旋转点至肿块/缺损边缘长度，根据肿块或缺损大小设计皮瓣外形。

1.3手术过程

于术前设计区域及肿瘤（或缺损）处注射1%利多卡因及1∶100 000肾上腺素进行局部浸润麻醉，按设计线切开皮肤，注意皮瓣区域保留部分皮下结缔组织，以保证血管网的完整。鼻面沟处蒂部切开皮肤，分离皮下蒂，皮下蒂宽度略大于皮瓣宽度，深度直至骨膜表面，保证动脉供血及静脉回流。分离彻底至以蒂部为轴，鼻面沟皮瓣可向缺损区域无张力旋转。于鼻旁缺损区至皮瓣区分离皮下隧道，皮瓣穿过皮下隧道后覆盖缺损，隧道应宽松，以不压迫蒂为准。观察效果满意后，受区间断缝合，供区皮肤切口直接拉拢缝合（图1）。

图1　鼻面沟带蒂皮瓣旋转修复鼻翼亚单位缺损的手术过程Fig.1　Operation procedure:to repair the defect of nasal ala using nasofacial groove pedicle flap

1.4三维激光扫描评价手术效果

采用三维激光扫描仪 （VIVID 910型，KONICA MINOLTA公司）采集患者术后面部三维数据，并进行相关数据分析，并以对侧鼻部作为标准，比较患者术后鼻部三维改变及鼻部对称性恢复情况。

2　结果

2.1大体外观

15例皮瓣均存活良好，其中2例皮瓣早期出现静脉淤血现象，未行任何处理而自行缓解，其余皮瓣未出现静脉危象，切口均一期愈合。术后随访3～12个月，3例患者因条索状瘢痕予以局部改形，余12例患者受区外形良好，无明显皮瓣臃肿，皮瓣色泽、质地与周围正常鼻组织接近，皮瓣触觉、痛觉及温度觉正常，无色素沉着，无局部严重挛缩，鼻腔通气功能良好。供区瘢痕隐蔽，隐藏于鼻面沟区，内眦、鼻旁组织无严重牵拉表现，供区恢复良好。

2.2三维激光扫描结果

三维激光扫描术后患者面部数据，获得鼻部三维立体表现，并以面部正中线为准，对比显示术后鼻部两侧对称性恢复良好，局部无明显隆起或凹陷，三维外观良好（图2）。

图2　三维激光扫描显示鼻部对称性良好Fig.2　Three-dimensional laser scanning showed the good symmetry of the nose

3　典型病例

患者，女，21岁，因鼻尖旁软三角区黑痣入院。紧贴黑痣边缘切除肿块后形成约1.5 cm×1.0 cm大小缺损，鼻黏膜侧皮肤保留完整，无软骨、黏膜组织缺损。设计鼻面沟带蒂皮瓣，蒂部皮肤剥离真皮层，形成皮下蒂，将皮瓣无张力旋转覆盖创面，供区直接拉拢缝合。术后10 d拆线，皮瓣存活良好；1年后随访，外观满意，瘢痕不明显（图3）。

图3　典型病例Fig.3　Typical case

4　讨论

鼻缺损往往由先天畸形、外伤、肿瘤切除等引起，使得鼻部外形不协调，影响容貌。修复鼻部缺损，恢复面部和谐外观，是鼻缺损修复的目的。由于鼻部组织结构的特殊性，尤其是鼻尖、鼻翼等鼻下部亚单位区域，结构精细，皮肤致密，皮下脂肪少，皮肤缺损后可动员组织量少，其缺损修复一直是整形外科的热点和难点[2]。此外，修复后组织质地、厚度的良好重建，以及供区尽可能小的术后瘢痕，是鼻部缺损修复的重点之一，也是目前亟待解决的一大难题[3]。

鼻缺损修复有着多种方法，包括直接拉拢缝合、带蒂皮瓣的旋转修复、耳廓复合组织游离移植、游离小皮瓣等。由于鼻部结构及皮肤的特殊性，即使是简单的缺损，也很难直接拉拢缝合。带蒂皮瓣包括额部带蒂岛状瓣[4]、鼻唇沟岛状瓣[5-9]及耳后超长蒂岛状瓣[10]等，共同的特点在于组织量充分，可修复较大的缺损。但因局部皮肤较厚，导致皮瓣区域臃肿，蒂部过宽过大，术后鼻部精细三维结构表达不良，需要二期手术修整。且由于供区位置不够隐蔽，遗留的瘢痕也比较明显。耳廓复合组织[11]或小皮瓣[12]的游离移植，存在手术风险及术后皮瓣坏死等并发症，手术结果难以控制。

鼻下部亚单位缺损的修复，没有最好的手术方式，只有最合适的。因此，对于鼻下部单一或2个以下亚单位的缺损，大小不超过1.5 cm×2 cm，鼻面沟皮瓣不失为一个合适的选择。该方法术后皮瓣存活率高，皮瓣厚度、质地适中，色泽接近正常鼻部皮肤，供区损伤小，符合小范围鼻部缺损的美容修复要求。

鼻面沟皮瓣供区血管网丰富，内眦动脉、面动脉、眶下动脉等发出分支相互交叉，形成纵横深浅的血管网结构[13]。因此，皮瓣的设计可以采用顺行或逆行蒂，即使不包含轴心血管，仍能提供充分血供，保证皮瓣的存活。而为了保证静脉的回流，可将蒂部保留较深较宽，甚至可以直接剥离到骨膜表面，包含整个肌肉层，以防止静脉危象。

对于较小范围的鼻下部亚单位结构缺损，采用鼻面沟带蒂皮瓣进行修复，其优势主要在于：①鼻面沟处皮肤一般较为菲薄，作为供区，其转位修复缺损后，皮瓣臃肿不明显，利于表现鼻部的亚单位立体结构；②鼻面沟皮瓣具有丰富的血管网，保证了手术的安全性和可操作性，而且其蒂部可以自由旋转最高达120°左右而不影响血供，易于修复时皮瓣位置的确定调整；③相比鼻唇沟皮瓣的术后瘢痕，鼻面沟皮瓣供区术后瘢痕更小更隐蔽，尤其在亚洲人群中该优势更加明显；④作为邻近皮瓣，鼻面沟皮瓣的颜色质地与正常鼻部组织最为接近，也最能获得满意的术后效果。

但是，鼻面沟皮瓣也有其不足之处，由于该处组织量的不足，仅能修复面积为1.5 cm×2 cm以下的缺损，即使在皮肤松弛的老年人中，修复面积也没有显著增加；另外，对于鼻部全层缺损，鼻面沟皮瓣修复后缺少软骨的支撑，其鼻部外形会受到一定的影响。因此，选择合适的适应证，才能确保鼻面沟皮瓣术后的最佳效果。

综上所述，采用鼻面沟带蒂皮瓣修复鼻部亚单位的缺损，可以获得良好的鼻部外观，且供区损伤较小，是修复鼻部较小缺损的良好选择。

参考文献

[1]Takatoshi Y,Ken Y,Satoshi U,et al.Reconstruction of large nasal defects with a combination of local flaps based on the esthetic subunit principle[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(6): 1358-1362.

[2]Menick FJ.Practical details of nasal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(4):613e-630e.

[3]赵运流,黄伟光,牙祖蒙.邻近皮瓣修复颌面部软组织缺损34例的临床应用[J].重庆医学,2010,39(3):697-698.

[4]Menick FJ.Nasal reconstruction with a forehead flap[J].Clin Plast Surg,2009,36(3):443-459.

[5]Duzgun S,Unlu E,Bali Y.A new facial artery free-style perforator flap and conchal cartilage graft for one-step reconstruction of the alar defects[J].J Craniofac Surg,2013,24(6):2053-2055.

[6]Turan A,Kul Z,Turkaslan T,et al.Reconstruction of lower half defects of the nose with the lateral nasal artery pedicle nasolabial island flap[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(6):1767-1772.

[7]Takeda A,Akimoto M,Park K,et al.Single-stage reconstruction of a full-thickness alar defect using a folded nasolabial flap combined with a redundant skin turnover flap[J].J Craniofac Surg,2014,25(6):2144-2146.

[8]Selcuk CT,Ozalp B,Durgun M,et al.Reconstruction of fullthickness nasal alar defects using cartilage-supported nonfolded nasolabial flaps[J].J Craniofac Surg,2012,23(6):1624-1626.

[9]Cherpelis BS,Carls JL.One-stage reconstruction of a full-thickness nasal defect involving the alar rim[J].Dermatol Surg,2007,33 (11):1361-1364.

[10]Zhang Y,Fang J,Zhu G,et al.Ultralong pedicled superficial temporal fascia island flaps for lower nasal defect[J].J Craniofac Surg,2009,20(2):494-497.?

[11]Rossell-Perry P,Romero-Narvaez C.Evaluation of the use of auricular composite graft for secondary unilateral cleft lip nasal alar deformity repair[J].Plast Surg Int,2014,2014:270285.

[12]Lin W,Qing Y,Liu J,et al.Alar flap combined with free auricular composite flap for the reconstruction of nasal alar defect[J].J Craniofac Surg,2015,26(2):562-564.

[13]Aynehchi BB,Westreich RW.Lateral nasal artery pedicled island flap for repair of nasal alar defects[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(3):382-384.

【中图分类号】R622

【文献标识码】A

【文章编号】1673－0364（2016）03－0174－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.008

作者单位：200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科；上海市组织工程研究重点实验室。

通讯作者：韦敏（E-mail：drxuliang@126.com）。

收稿日期：（2016年4月7日；修回日期：2016年4月20日）

Application of Nasofacial Groove Pedicle Flap in Repairing Nasal Subunit Defects

XU Liang,YU Zheyuan,YUAN Jie,WEI Min.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Tissue Engineering,Shanghai 200011,China.Corresponding authors:WEI Min(E-mail:drxuliang@126.com).

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect on reconstructing nasal subunits using nasofacial groove pedicle flap and its advantages and disadvantages.MethodsFrom January 2015,total 15 cases with nasal defects due to tumor or trauma on different parts of nasal subunits,including nasal ala and nasal tip were treated with nasofacial groove pedicle flap for nasal reconstruction.Each flap was designed specifically based on the area of defect and then rotated to cover the wound surface. Conditions of both donor and recipient sites were monitored and evaluation of the nasal area were carried out by utilizing three-dimensional(3D)laser scanning.ResultsAll 15 cases shown positive results on the survival rates of flaps,and minimal scars on both donor and recipient sites.Patients'satisfaction rates were high.3D laser scanning shown regular appearance on the nasal area postoperatively.ConclusionUsing nasofacial groove pedicle flap to repair nasal subunit defects is a promising method due to good appearance of recipient site and minimal damage of donor site.

【Key words】Nasofacial groove pedicle flap;Nasal defect;Three-dimensional laser scanning;Reconstruction