不同再灌注时间对Q波型急性心肌梗死患者心室重构以及左心功能的影响*

四川省中西医结合医院急诊科(成都 610000)

曾振宇　周文霞△



不同再灌注时间对Q波型急性心肌梗死患者心室重构以及左心功能的影响*

四川省中西医结合医院急诊科(成都 610000)

曾振宇周文霞△

摘要目的：探讨不同再灌注时间对Q波型急性心肌梗死患者心室重构以及左心功能的影响。方法：选取Q波型急性心肌梗死患者394例，根据再灌注时间的不同分A、B、C三组，其中A组170例灌注时间t<12 h；B组118例灌注时间12h

主题词心肌梗塞/病理生理学心室重构心肌再灌注

急性心肌梗死多由于患者冠状动脉出现粥样硬化，导致冠状动脉持续性、急性缺氧缺血，最终造成患者心肌坏死。通常对于处于冬眠状态或顿抑状态的心肌尽快采取治疗措施恢复心肌功能决定了该疾病的预后。据有关报道显示，急性心肌梗死的一个重要预测因子为左心功能的异常[1]。多数研究发现通过直接经皮冠状动脉介入治疗可以对患者左心功能实现一定的改善，对冬眠心肌功能有所恢复[2-3]，但有关具体何时采用该方法治疗Q 波型急性心肌梗死患者进行治疗，以及不同灌注时间对患者心室重构以及左心功能影响的报道则较少。为探讨不同再灌注时间对Q波型急性心肌梗死患者心室重构以及左心功能的影响，笔者对近四年来于其所在医院就诊的Q 波型急性心肌梗死患者进行了分析，现报告如下 。

资料与方法

1一般资料选取于2012年11月至2015年8月就诊于我院的Q波型急性心肌梗死患者394例，入选患者均为首次患病，且病情发生与入院时间在24h以内。其中男性204例，女性190例，年龄29～78岁，平均(56.35±10.43)岁。入选标准：①初步诊断患者临床症状符合 Q 波型急性心肌梗死症；②出现缺血性胸痛时长大于30min，且患者含服硝酸甘油后症状未能得到缓解；③冠脉造影显示患者TIMI血流 0或1级；④对本研究知情，且自愿签署知情同意书。排除标准：①曾接受溶栓治疗者；②患有恶性肿瘤、严重血液性疾病者。入选患者按再灌注时间的不同分为A、B、C三组，每组再灌注时间分别为：t<12 h、12h0.05)，具有可比性。

2研究方法对入选患者均详细进行其病史的记录以及常规检查，包括血糖、血脂、血压等检查。术前给予阿司匹林以及氯吡格雷口服制剂各 300mg，术后将剂量分别降低为100mg以及75mg。且治疗过程中给予患者β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、低分子肝素以及他汀类降脂药。住院期间根据患者心率、肝功能等情况调节以上药物剂量。

手术过程中采用1%利多卡因注射液对患者进行局部麻醉后于患者右侧桡动脉或者右侧股动脉进行穿刺，将穿刺置入患者动脉鞘管中，并通过造影管线的引导将造影管送至左、右冠状动脉，经过多方位投照确定罪犯血管位置，最终将导引导管以及导引导丝送至冠状动脉口以及罪犯血管远端。若治疗中遇到严重血栓负荷时，先采用抽吸导管将血栓抽离，再用球囊进行扩张后灌流。

结果

1各组基线资料比较三组之间的性别、高血压史、高血脂史、糖尿病史以及吸烟史方面比较，无统计学差异(P>0.05)。三组之间的年龄、血钾浓度、血清肌酐浓度、LVEF情况比较，无统计学差异(P>0.05)，见表 1 、 2。

表1　各组计数基数资料比较 [n(%)]

表2　 各组计量基数资料比较 [n(%)]

2各组治疗前后灌注异常情况比较各组患者在治疗前左前降支支配、右冠脉支配以及左回旋支支配的截断灌注异常情况比较，无统计学差异，经不同时间再灌注治疗后患者左前降支支配、右冠脉支配以及左回旋支支配的截断灌注异常情况得到明显改善(P<0.05)。治疗后三组间左前降支支配、右冠脉支配以及左回旋支支配的截断灌注异常改善情况具有统计学差异(P<0.05)，结果显示越早的采取再灌注患者左前降支支配、右冠脉支配以及左回旋支支配的截断灌注异常改善程度越明显，见表3。

表3　治疗前各组患者治疗前后灌注异常情况发生率比较(%)

注：与治疗前比较，△P<0.05

3各组住院期间心室重构以及左心功能差异比较各组患者在住院前短轴缩短率、左心室舒张末期直径以及LVEF比较，无统计学差异，经不同时间再灌注治疗后患者短轴缩短率以及LVEF较治疗前明显升高(P<0.05)、左心室舒张末期直径较治疗前明显降低(P<0.05)。治疗后三组间短轴缩短率、左心室舒张末期直径以及LVEF具有统计学差异(P<0.05)，结果显示越早的采取再灌注患者短轴缩短率以及LVEF较治疗前升高程度越明显，同时左心室舒张末期直径较治疗前降低程度更明显，见表4。

表4　各组患者住院前左心功能差异比较

注：与治疗前比较，△P<0.05

讨论

冠心病是目前临床上发病率及病死率极高的一类疾病，包括心绞痛、缺血性心力衰竭、无症状心肌缺血、心肌梗死以及猝死5类，其中急性心肌梗死为该类疾病中致残率最高、起病速度最快、预后效果差的一类，近些年尤为受重视[4]。急性心肌梗死患者常会出现胸骨后持续性疼痛，牙齿、下颌、颈部以及右胸等部位扩散性疼痛等。心肌坏死如未得到有效治疗常会引起致死性心律失常、严重的心力衰竭以及低血压休克等并发症，进而危及患者生命。因此，尽早的对急性心肌梗死血管进行开通，恢复相关梗死血管灌注、濒死心肌功能、降低心肌缺血、心力衰竭、附壁血栓形成、心律失常、心脏破裂以及猝死等并发症的发生几率。急性心肌梗死根据诱发原因又分为Q波型急性心肌梗死、S-T段抬高型心肌梗死以及非Q波型急性心肌梗死。本文针对Q波型急性心肌梗死患者进行研究。

目前，临床上常采用β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转换氨酶抑制剂、地尔硫卓、维拉帕米、他汀类等药物对Q波型急性心肌梗死进行药物治疗，同时采用冠状动脉搭桥术、溶栓治疗、经皮冠状动脉介入等对Q波型急性心肌梗死进行缺血心肌再灌注手术治疗。三种心肌再灌注法各有优点：溶栓法疗效可靠、操作简便、应用广泛，但需要在疾病发生后4h以内进行溶栓治疗，错过最佳治疗时机后治疗效果会明显下降[5]；冠状动脉搭桥术(CABG)治疗成功率高达98%、对治疗时间范围并无溶栓法那么苛刻，但该法对患者创伤较大，且易发生围手术期切口感染、移植血管闭塞、心排出量降低并发症、二次手术等，治疗风险较大，在围手术期死亡率可达 15.8%[6]。经皮冠状动脉介入法(PCI) 与前两种方法相比，再狭窄率低、梗死血管通率高、低心排出量以及出血等并发症发生率低、预后良好。目前临床上多在发病后12h以内采取治疗措施。但对于某些地区缺少具有导管室就诊条件的医院时，患者常常会延误就诊时间，错过最佳急诊手术的时间窗。患者一般根据心肌缺血情况以及临床症状严重情况待病情稳定后择期(发病后超过12h)进行PCI治疗。目前临床上对于不同时期进行Q波型急性心肌梗死患者的灌注治疗疗效尚无定论。

本研究对比不同择期Q波型急性心肌梗死患者灌注治疗后心室重构以及左心功能的差异后发现，不同择期组患者经治疗后其左前降支、右冠脉以及左回旋支支配的截断灌注异常情况均较治疗前有所改善，且各组患者左心室舒张末期直径较治疗前明显降低，短轴缩短率以及LVEF较治疗前明显升高。说明不同灌注时间治疗后，患者的心室重构以及左心功能均有所改善。其可能的机制为：开通的梗死相关动脉能够增加梗死区域组织血流量，提高心肌供血以及供氧量，恢复顿抑以及冬眠心肌功能，进而使得短轴缩短率以及LVEF指标升高、左心室舒张末期直径下调[7-8]。研究结果显示越早进行灌注治疗患者心功能以及心室重构改善效果越为明显：A组中左前降支、右冠脉以及左回旋支支配的截断灌注异常情况分别从治疗前41.7%、37.8%、45.9%降低至20.8%、19.7%、21.4%，相比于其他两组降低效果作为明显；在心功能恢复方面，A组患者LVEF指数从治疗前56.00±9.4升高至65.8±4.9，短轴缩短率从治疗前23.4±4.5升高至32.9±8.9，同时左心室舒张末期直径也明显下降，与其余两组相比改善程度最为明显，具有统计学差异。说明进行早期再灌注，即刻血运重建更能有效恢复心功能，阻止心肌坏死的进展。该结果在近期的研究中得到证实[9-10]：心肌梗死动物模型灌注最佳时机在12h以内，晚于12h后灌注只能解决部分心外膜下的心肌细胞，对于心功能恢复效果不佳。

综上所述，采用不同再灌注时间对Q波型急性心肌梗死患者治疗，对患者心室重构以及左心功能影响具有一定差异，越早进行再灌注患者心功能恢复情况越佳，且心室重构调节程度越高，研究发现在12h以内采用再灌注治疗能够对Q波型急性心肌梗死患者的心功能起到良好治疗作用。

参考文献

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[2]林文果,刘丽,何江,等.阿托伐他汀对急性心肌梗死循环内皮祖细胞的作用以及对延迟开通冠脉时并发症的影响[J].西部医学,2012,24(12):2313-2316.

[3]梁芳,沈春莲,张伟,等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波的临床分析[J].中国全科医学,2011,14(23):2675-2677.

[4]梁芳,沈春莲,张伟,等.心电图碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断中的价值[J].中国循环杂志,2011,26(5):363-366.

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[8]王群兴,向贵州,左江成,等.NT-ProBNP和Q波在ST段升高型急性心肌梗死溶栓治疗后的疗效监测价值[J].国际检验医学杂志,2009,30(12):1169-1170,1172.

[9]焦洁,陈瑾,那开宪,等.对急性心肌梗死等位性Q波的判读及诊断意义[J].中国医刊,2010,45(2):43-45.

[10]郝晓云,任莉.丹红注射液联合尿激酶静脉溶栓治疗早期急性心肌梗死60例[J].陕西中医,2011,32(10):1284-1285.

(收稿:2015-10-08)

【中图分类号】R542.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.12

Impact of different reperfusion time window on ventricular remodeling and left ventricular function in patients with Q-wave acute myocardial infarction

Emergency of Sichuan Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital(Chengdu 610000)

Zeng ZhenyuZhou Wenxia

ABSTRACTObjective: To investigate the impact of different reperfusion time window on ventricular remodeling and left ventricular function in patients with Q-wave acute myocardial infarction. Methods: 394 patients with initial Q-wave myocardial infarction were divided into A, B and C three groups according to the different reperfusion time window conducted into the treatment. The reperfusion time window of the three groups were less than 12h in group A, 12h

KEY WORDSMyocardial infarction/physiopathologyVentricular remodelingMyocardial reperfusion

*四川省中医药管理局科研项目(2014B091)

△四川大学华西医院超声心动图室