连续性静脉-静脉血液滤过联用血液灌流治疗终末期肾病合并抗菌药脑病56例

陕西省咸阳市中心医院血液净化室(咸阳 712000)

王　萍　　杜　翔△　　吴小平



连续性静脉-静脉血液滤过联用血液灌流治疗终末期肾病合并抗菌药脑病56例

陕西省咸阳市中心医院血液净化室(咸阳 712000)

王萍杜翔△吴小平

摘要目的：观察终末期肾病(ESRD)并发抗菌药脑病患者进行单纯连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流(HP)治疗效果。方法：选择ESRD合并抗菌药物脑病患者56例，分为对照组26例，治疗组30例。对照组患者采用单纯CVVH治疗，治疗组在进行CVVH治疗同时联合HP治疗，观察两组治疗效果。结果：治疗7d后对照组临床症状缓解率65.4%，治疗组93%，两组比较差异有统计学意义；治疗7d后治疗组降钙素原、APACHEⅡ评分明显低于对照组，有统计学差异。结论：CVVH联用HP是救治ESRD合并抗菌药脑病患者的一种有效手段。

主题词肾功能衰竭，慢性/并发症@抗菌药脑病血液滤过血液灌注

终末期肾病(End stage renal disease ，ESRD)，为慢性肾衰竭终末期，患者多并发感染[1]；且肾小球滤过率(GFR)已低至<15ml/min,抗菌药物在这类患者体内半衰期明显延长，进而直接损害神经系统，多表现为肌阵挛、癫痫样抽搐，精神行为异常、兴奋胡言乱语、幻觉幻听、行为怪异,严重者可出现意识障碍如嗜睡、谵妄、昏迷等，形成抗菌药脑病[2]。我们采用连续性静脉-静脉血液滤过(Continuous venovenous hemofiltation, CVVH)模式，联合血液灌流(Hemoperfusion，HP)抢救治疗ESRD合并抗菌药物脑病患者30例，现就其方法及疗效报告如下。

资料与方法

1一般资料收集我院ICU、CCU、肾内科住院的ESRD患者因感染使用头孢类抗菌药物而并发抗菌药脑病56例,其中肺部感染46例，中心静脉置管感染8例，下消化道感染2例；治疗使用常规剂量的头孢类抗菌药物，头孢唑肟16例(2.0～4.0g/d)，头孢曲松18例(2.0～4.0g/d),头孢哌酮舒巴坦钠22例(2.0～4.0g/d)。所有病例均静脉注射，未联用其他抗菌药物，未使用其他可致精神症状药物。将56例随机分组，对照组26例进行单纯CVVH治疗；治疗组30例进行CVVH联合HP治疗。所有入选病例均符合终末期肾病(ESRD)的诊断标准。

抗菌药脑病的诊断标准：既往史无神经、精神疾病, ESRD患者应用抗菌药后出现烦躁、谵妄、精神行为异常、肌阵挛、意识障碍等症状，脑电图出现双侧慢波，并经神经系统体格检查、脑脊液、及生化检查、神经电生理、神经影像等检查,排除神经系统原发病变及其他全身系统性疾病造成的神经、精神功能异常[3]。

2治疗方法对照组采用单纯CVVH治疗,使用贝朗持续血液净化系统(Diapact CRRT-7106505)及管路，F60s滤器，血流量200ml/min，置换液(碳酸氢盐)2000ml/h，持续24h。

治疗组在对照组基础上，同时把灌流器(HA330，广东健帆生物)串联于血滤器前， CVVH联用HP 治疗2h后撤除灌流器(吸附达到最大值)，再次持续22h CVVH治疗。两组均采取间断隔日治疗，根据病人的凝血及出血倾向调整抗凝剂的使用量，每治疗4～6h监测血常规、肾功、电解质、凝血等指标，并做相应微调，治疗持续大于7d。

3疗效评价观察两组患者治疗前、治疗7d后，临床主要症状缓解差异及降钙素原、APACHE II评分变化。

结果

治疗7d后治疗组症状有好转，症状缓解率93%，而对照组仅65.4%，两组比较有显著统计学差异(P<0.01)；且治疗7d后治疗组APACHEⅡ评分、降钙素原的下降也优于对照组，有显著统计学差异(P<0.01)，见表1～2。

表1　两组治疗前后临床主要症状缓解情况比较

注：与对照组比较,△P<0.01

表2　两组治疗前后APACHE II 评分及降钙素原比较±s)

注：与对照组比较,△P<0.01,▲P<0.01

讨论

慢性肾衰竭ESRD患者，因体内对药物代谢主要通道(肝肾系统)的严重损害，致药物半衰期明显要高于其他人群，抗菌药尤其是头孢类未代谢的原形及代谢中间产物，过度蓄积而进入中枢神经系统，最终导致神经递质合成、运输受干扰，神经系统功能受到损害而发生抗菌药物脑病，血脑屏障(Blood-brain barrier,BBB)也可受损，直接导致抗菌药物浓度在脑脊液中明显增高，长期维持透析、高龄的患者更容易出现抗菌药物脑病[4]。

本研究中治疗组进行CVVH联合HP治疗，患者各项观察指标比对照组均有优势，分析可能与以下机制有关：CVVH使用对流方法清除毒素，有效清除溶质，生物相容性好，血管反应小，使IL-6、IL-1、TNF-α、ET-1含量明显降低[5]，并有效降低血乳酸，清除高乳酸血症，改善了机体的内环境，有效降低了机体炎症反应[6]；通过缓慢、持续、等渗清除水分和毒素，使其接近生理状态，已成为治疗急性肾功能衰竭(AFR)和MODS的首选方法[7]。联合治疗可逐渐将患者内环境中的废产物、炎性介质、钠水潴留给予清除，甚至对于万古霉素这样的大分子药物，在高通量膜的情况下也很容易通过[8]，因此CVVH能及时清除抗菌药物及代谢物，同时有效地稳定了内环境，从而迅速缓解抗菌药导致的脑病的临床症状；但血浆蛋白结合率(PPB)高的抗菌药(>80%)被单纯CVVH清除的量较少,也如本研究所示，对照组也部分有效，缓解率65.4%，但总体效果有限。

治疗组同时联用HP，在吸附各种有毒有害的代谢废物之时将体内的抗菌药物原形、代谢产物有效地吸附清除，尤其是针对大分子、PPB高的抗菌药能够进一步清除，从而明显减少了体内有害物质、抗菌药物及代谢产物对神经系统的损害。本研究显示治疗组降钙素原较对照组下降明显，考虑是因为炎症反应综合因素得到改善，且药物代谢加快，从而提高了抗菌药脑病的治疗效果。因此床旁CVVH联合HP，对于ESRD患者是一种方便、操作简单、效果显著的治疗方式[9]，是预防及治疗ESRD患者抗菌药脑病的有效手段。

本研究提示ESRD患者易出现抗菌药脑病，应积极预防；也提示ESRD患者如需使用头孢类抗生素，务必注意结合患者是否高龄、药代动力学、是否充分透析等因素调整用法、用量。当患者早期出现严重的精神症状(如烦躁不安、谵妄、胡言乱语)或伴抽搐，尤其症状较轻或不典型，常常易被忽视，单纯给予镇静剂无法有效缓解症状反而加重，对此类患者要高度警惕抗菌药脑病，尽早确诊，及时调整、停止使用抗菌药，遏制发病机制，有效控制症状。

本研究存在一定的局限性，入选患者有限，且CVVH或联用HP，一次治疗费用较高，对于慢性肾衰竭患者仍是一个较大的经济负担。临床中应提前注意预防各种感染，积极预防抗菌药脑病出现。

参考文献

[1] 聂祥智,周文祥,陈菁,等. 尿毒症患者医院感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (19) : 4657-4658.

[2] 彭爱民,杨林,夏敬彪.慢性肾功能衰竭合并抗生素脑病29例分析[J].疑难病杂志,2008,9 (7):534-536.

[3]王志刚主编. 血液净化学[M]. 北京:北京科学技术出版社,2003：608-612.

[4] 刘涛,王黎萍,刘辉辉. 三代头孢菌素类药物致尿毒症抗生素脑病13例分析[J].中国误诊学杂志,2006，6(5):966-967.

[5] 蒋红利，薛武军，尹爱萍. 血液净化对肾综合征出血热炎症介质的清除作用[J] .西安交通大学学报( 医学版) ，2004，25(4) :385-387.

[6] 牛国忠，李妮芝. 床旁连续性血液净化治疗危重病儿童急性肺损伤50例 [J]. 陕西医学杂志，2015,44(5):548-549.

[7] 陈香美. 血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社,2010：43-47.

[8] 张伟霞. 重症患者持续性肾脏替代治疗中抗生素剂量的调整[J].中国血液净化,2012，3(11):157-161.

[9] 冯亚红,张姣,于小勇. 血液透析联合血液灌流在难治性高血压治疗中应用观察[J]. 陕西医学杂志,2012，41(7)：911-912.

(收稿:2015-11-11)

通讯作者△

【中图分类号】R692.5

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.39