封堵取石导管联合URL与ESWL治疗输尿管上段结石的疗效及安全性分析

李淦洪　王亚东　罗文辉

【摘要】 目的 研究封堵取石导管联合输尿管硬镜碎石术 （URL）与体外冲击波碎石术（ESWL）治疗输尿管上段结石的疗效及安全性。方法 回顾性分析169例输尿管上段结石患者， 按治疗方式不同分为URL组（78例）和ESWL组（91例）。两组选取肾绞痛、恶心呕吐、发热、石街形成、肾周血肿及结石清除率等安全性指标进行对比；同时将住院时间、住院费用作为社会效益进行分析评估。结果 两组患者均无严重并发症发生。URL组出现 3例结石上移至肾集合系统， 改行二期 ESWL；1例术中发现输尿管狭窄， 无法上镜， 改行微创经皮肾镜取石术 （mPCNL）；ESWL组出现 5例碎石失败， 改行 mPCNL术；8例术后形成输尿管下段石街， 二期行URL。URL组出现肾绞痛3例（3.8%）， 恶心呕吐14例（17.9%）， 术后3 d结石清除76例（97.4%）， 术后30 d结石清除78例（100.0%）；ESWL组出现肾绞痛21例（23.1%）， 恶心呕吐5例（5.5%）， 石街形成8例（8.8%）， 肾周血肿8例（8.8%）， 术后3 d结石清除66例（72.5%）， 术后30 d结石清除86例（94.5%）。两组肾绞痛、恶心呕吐、石街形成、肾周血肿、结石清除率及社会效益比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 封堵取石导管联合URL治疗输尿管上段结石安全有效， 值得临床推广。

【关键词】 体外冲击波碎石术；输尿管硬镜碎石术；输尿管上段结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.066

当前治疗输尿管上段结石的主要方法有ESWL、URL、输尿管软镜碎石术（FURL）、经皮肾镜取石术（PCNL）及腹腔镜手术[1]。输尿管软镜的易损耗及高昂的维修费用限制了FURL的开展， 尤其在基层医院。PCNL及腹腔镜技术要求高， 易发生严重并发症， 如大出血、肠穿孔、血气胸甚至死亡等[2， 3]， 增加了临床工作的风险。因此， URL及ESWL成为治疗输尿管结石的一线治疗方案[4]。作者回顾性分析本院收治的169例输尿管上段结石患者， 分别采用封堵取石导管联合URL和ESWL， 对两种治疗方法的效果及安全性进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2013年1月～2016年2月本院收治的169例输尿管上段结石患者， 其中男107例， 女62例， 年龄17～73岁， 平均年龄（37.0±18.7）岁。术前常规行泌尿系彩超、排泄性尿路造影（IVU）、泌尿系CT检查， 以明确诊断及了解结石特点。实验室检查包括血、尿常规， 肝、肾功能， 凝血功能及中段尿培养等。中段尿培养有致病菌的患者， 先给予敏感抗生素治疗， 待再次培养阴性后再继续外科治疗。排除孕妇、糖尿病、高血压控制不良者；凝血功能障碍者；顽固的泌尿系感染者及合并肾结石者；泌尿系统解剖学异常者；心肺功能严重异常者。按治疗方式不同分为URL组（78例）和ESWL组（91例）。两组患者性别、年龄、体质量指数、结石大小、结石CT值、肾积水程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 URL组 全部选择腰硬联合麻醉。麻醉成功后患者取截石位， 术野消毒、铺无菌巾；直视下进镜至结石下方；将封堵取石导管（英诺伟 TMIVX-SC10， 中国）叶片充分湿润后插入输尿管镜（WolfF8/9.8， 德国）工作通道， 观察叶片完全超越结石后， 后拉手柄， 上锁固定， 形成封堵；连接钬激光碎石系统（科医人60W， 美国）进行碎石， 将结石击碎呈粉末状， 连同输尿管镜及封堵取石导管缓慢后退， 将结石碎片清理至膀胱内， 或用取石钳将结石碎片取尽。检查输尿管内结石清除干净后， 常规留置F5输尿管导管1条。

1. 2. 2 ESWL组 术前30 min静脉滴注间苯三酚注射液80 mg+

5%葡萄糖注射液100 ml， 同时嘱其多饮水。患者取仰卧位， 在体外冲击波碎石机（惠康-Ⅴ型， 中国深圳）上利用X线或

B超确定结石位置， 选取工作电压10～15 kV、冲击波次数2500～

3500次。碎石后常规服用盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg q.n.， 保证每天饮水量>3000 ml。两组均在术后3 、30 d复查腹部泌尿系平片（KUB）和泌尿系彩色B超， 残石直径>4 mm视为有意义的结石残留。

1. 3 观察指标 两组选取肾绞痛、恶心呕吐、发热、石街形成、肾周血肿及结石清除率等安全性指标进行比较；同时将住院时间、住院费用作为社会效益进行分析评估。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组均无严重并发症发生。URL组出现3例结石上移至肾集合系统， 改行二期ESWL；1例术中发现输尿管狭窄， 无法上镜， 改行微创经皮肾镜取石术（mPCNL）；ESWL组出现5例碎石失败， 改行mPCNL术；8例术后形成输尿管下段石街， 二期行URL。URL组出现肾绞痛3例（3.8%）， 恶心呕吐14例（17.9%）， 发热3例（3.8%）， 术后3 d结石清除76例（97.4%）， 术后30 d结石清除78例（100.0%）；ESWL组出现肾绞痛21例（23.1%）， 恶心呕吐5例（5.5%）， 发热5例（5.5%）， 石街形成8例（8.8%）， 肾周血肿8例（8.8%）， 术后3 d结石清除66例（72.5%）， 术后30 d结石清除86例（94.5%）。两组肾绞痛、恶心呕吐、石街形成、肾周血肿、结石清除率及社会效益比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2， 表3。

3 讨论

当今针对输尿管上段结石外科手术方式较多， 但选择清石效果好、并发症少的方案， 一直是泌尿外科专科医师的研究热点和难点[5]。2011年《欧洲泌尿外科指南》[6]指出， 超过90%的成人泌尿系结石患者使用ESWL治疗有效；2014版《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南手册》[7]指出：直径<10 mm的输尿管上段结石首选ESWL治疗。但孙晓文等[8]学者认为， ESWL治疗输尿管上段结石的成功率仅约30%。本研究选择URL及ESWL两种临床最常用的处理输尿管上段结石的治疗方式进行安全性及疗效比较， 以进一步探讨合理的个体化治疗措施。

单纯的URL处理输尿管上段结石， 容易导致结石上移至肾， 最终导致手术失败[9]。封堵取石导管联合URL可有效减少结石的漂移， 是一种安全有效的方式[10]。本研究URL

联合封堵取石导管组出现3例结石漂移至肾内， 仅占3.8%， 明显较国内学者陆佳荪等[11]报道的输尿管镜治疗输尿管上段结石失败率达17%～36%的统计数据低， 从而进一步验证了这一治疗方式的有效性。同时选择钬激光作为碎石工具， 不仅能做到原位碎石， 还能对包裹结石的息肉进行消融[12]， 确保了清石效果。本研究统计资料显示， 术后3、30 d URL组的清石率达97.4%、100.0%， 而ESWL组的清石率为72.5%、94.5%，

比较差异具有统计学意义（P<0.05）。但针对输尿管狭窄或严重扭曲影响上镜的病例， 本方法具有局限性。

本研究URL组术后出现恶心呕吐占17.9%， 较ESWL组的5.5%明显高， 作者认为与手术麻醉副作用及术中、术后肾盂内压改变有关， 作者使用甲氧氯普胺注射液对症处理， 不仅可迅速缓解症状， 还有助减轻疼痛的程度[13]。在肾绞痛方面， ESWL组发生率（23.1%）较URL组（3.8%）高， 术前后使用间苯三酚注射液[14]、α受体阻滞剂[15]能有效减少肾绞痛的发生率， 促进碎石的排出。针对直径>10 mm的输尿管上段结石， 总结的经验是先行逆行内置DJ管再行ESWL， 既可以减少ESWL并发症的发生， 又有利于碎石的排出， 提高清石率。

肾周血肿是ESWL最为严重的并发症之一[16-18]。ESWL组术后出现8例肾周血肿， 占8.8%。URL组肾周血肿发生率为0。分析8例患者特点：2例为老年患者， 合并有高血

压、糖尿病；4例患者碎石前存在泌尿系感染；2例患者结石位于肾盂输尿管连接部处， 且结石直径>1.5 cm， 结石CT值>1000 Hu；5例患者碎石电压15 kU， 总击打次数>3000次。作者认为ESWL并发症的发生与患者的年龄、基础疾病、是否存在泌尿系感染及结石本身的特性有关， 亦与碎石人员的工作经验有直接关系[13]。碎石前应严格把握ESWL适应证及禁忌证， 做好围术期的准备， 如感染的控制等。8例肾周血肿患者均保守治疗痊愈。

综上所述， URL及ESWL均能有效处理输尿管上段结石， 均未出现生命安全事故。虽然URL组在医疗费用上明显较ESWL高， 但住院时间短、结石清除率高、术后并发症少而轻等， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] Rajpar ZH， Paryani JP， Memon SU， et al. Intracorporeal lithotripsy： a viable option for proximal ureteric stones. Pak Med Assoc， 2012， 62（8）：781-784.

[2] Mousavi-Bahar SH， Mehrabi S， Moslemi MK. Percutanceous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients： a single-center experience. Urology journal， 2011， 8（4）：271-276.

[3] Rosette J， Assimos D， Desai M， et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study： indications， complications， and outcomes in 5803 patients. Journal of endourology， 2011， 25（1）：11-17.

[4] 张劲航， 谭付清.体外冲击波碎石术与输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较.浙江医学， 2015， 37（15）：1309-1311.

[5] Zhu H， Ye X， Xiao X， et al. Retrograde， antegrade， and laparoscopic approaches to the management of large upper ureteral stones after shockwave lithotripsy failure： a four-year retrospective study. Endourol， 2014， 28（1）：100-103.

[6] Türk C， Pet?ík A， Sarica K， et al. EAU guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. Eur Urol， 2016， 69（3）：468-474.

[7] 那彦群， 叶章群， 孙颖浩， 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014版）. 北京：人民卫生出版社， 2014：175-217.

[8] 孙晓文， 夏术阶， Lu Jun， 等.体外冲击波碎石、逆行输尿管镜或微创经皮输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较.中华泌尿外科杂志， 2008， 29（8）：553-556.

[9] Zhang X， Yu J， Yang R. Minimally invasive management with holmium laser in total urinary tract calculi. Photomedicine & Laser Surgery， 2013， 31（5）：230-235.

[10] 陈海潮， 缪起龙， 邵法明， 等.封堵取石导管用于输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石中的效果观察（附282例报告）.现代实用杂志， 2015， 27（2）：171-172.

[11] 陆佳荪， 温机灵， 温晓飞， 等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策.中华腔镜泌尿外科杂志， 2010， 4（2）：24-26.

[12] 李家兵， 张盼， 林世庆， 等.输尿管镜下钬激光碎石术联合封堵取石导管治疗输尿管中上段结石的应用探讨.中国激光医学杂志， 2015， 24（3）：122-125.

[13] 沈建超.甲氧氯普胺的临床新用途.实用药物与临床， 2008， 11（1）：40-42.

[14] 章传华， 刘双林， 陈志强， 等.间苯三酚治疗肾绞痛的多中心随机对照临床研究.中华泌尿外科杂志， 2015， 36（4）：257-260.

[15] 邓青富， 朱永生， 粟宏伟， 等. α-受体阻滞剂辅助输尿管上段结石排出的临床疗效观察.中华临床医师杂志（电子版）， 2015（14）：70-73.

[16] 刘星明， 吴元昱， 任胜强， 等.体外冲击波碎石术后肾周血肿的

分析.中华泌尿外科杂志， 2013， 34（8）：634-635.

[17] 余子强， 邹建安， 邵明峰， 等. 输尿管镜碎石术联合封堵取石导管与经皮肾镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较. 中国临床医学， 2015（6）：796-798.

[18] 李鹏， 蒋晓明. 输尿管镜下钬激光碎石术配合封堵取石导管治疗上段结石的临床分析. 国际泌尿系统杂志， 2014， 34（3）325-327.

[收稿日期：2016-03-10]