村卫生室医保联网结算成效分析

丁粉莲+陈海英

摘 要 随着奉贤南桥城镇化的加快，很多农民由于土地征用，其保险由农保转为社保。村卫生室为农村群众提供基本公共卫生服务，但那些享有医保而居住在农村的城乡居民无法到村卫生室使用医保卡就诊，给患者带来极大不便。因此，解决村卫生室医保联网结算势在必行，通过试点成效显著，提高了居民就诊依从性，也提升了社区卫生综合服务质量。

关键词 医保联网 村卫生室 推广

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0015-02

Efficiency analysis of the health insurance settlement through the network in the village health stations

DING Fenlian， CHEN Haiying

（Xidu Community Health Service Center of Nanqiao Town， Fengxian District， Shanghai 201401， China）

ABSTRACT With the accelerating urbanization in Nanqiao Town of Fengxian District， the rural health insurance of many farmers has been changed into the social health insurance because of the land requisition. The village health stations provide the basic public health service for the rural residents， but those enjoying the social health insurance and living in the countryside cant use the health insurance card in the village health stations， which brings great inconvenience to the patients. Therefore， it is imperative to solve the health insurance settlement through the network in the village health stations. Through the pilot， the significant result has been achieved， which has improved the residents medical compliance and the quality of the comprehensive community health service.

KEY WORDS health insurance system network； village health station； popularization

1 村卫生室医保联网结算产生背景

近几年随着奉贤南桥城镇化加快，流动人口大量导入，很多农民由于土地被征用或拆迁，其保险也由农保转为镇保。城镇保险是一项综合性的社会保险制度，是上海市社会保障体系中的一项实行社会统筹和个人账户相结合的社会保险基本制度，由养老、医疗、失业、生育、工伤等基本社会保险和补充社会保险组成，其基本特征是“五险合一”，同时是医保的基本保险和补充保险的一个整体。

村级卫生室处于三级医疗预防保健网的最末端，又是农村医疗服务体系的重要组成部分。它承担着为农村群众提供基本公共卫生服务和多发病、常见病初级诊治的职责，可以为社区卫生服务中心和二、三级医疗机构分流大量常见病、慢性病和维持性治疗患者，提升社会医疗服务体系效率。因此，农村卫生室在农村地区发挥着不可替代的作用。

鉴于村卫生室尚未纳入医保定点机构，那些享有医保而居住在农村的城乡居民在患病时常无法在村级卫生室使用医保，只能去较远的社区卫生服务中心或区级医院就诊，给患者带来极大不便，影响了他们的身心健康。因此，村卫生室进行医保联网结算势在必行。

2 相关政府部门顶层设计

在了解到群众“将村卫生室纳入医保定点”这一需求之后，奉贤区卫生和计划生育委员会立即协调区医疗保险办公室一同向市有关部门反映情况，争取政策支持。

以奉贤区南桥镇南渡村为例，该村位于黄浦江南岸，奉浦大桥两侧，面积5.5 km2。南渡村卫生室坐落在南渡村委会，2006年按照上海市中心卫生室标准创建，建筑面积180 m2，设立诊疗室、药房、注射室、中医治疗、康复室等。村卫生室共有乡村医生4名，其中执业医师1名，执业助理医师3名。服务人口6 700人，外来人口16 000人，60岁以上老年人口1 230人，80岁以上老年人口238人。

面对社会发展带来的新问题，2015年上海市人力资源与社会保障局与上海市医疗保险办公室联合颁发了《关于开展村卫生室纳入医保联网结算工作的通知》，要求相关区、县于2015年6月底之前完成30%的村卫生室联网工作，2015年12月底前完成90%以上的村卫生室联网工作。

3 村卫生室医保联网结算具体试点

在奉贤区卫生和计划生育委员会和区人力资源与社区保障局的监督指导下，南桥镇西渡社区卫生服务中心主要从以下三方面实施村卫生室纳入医保联网结算的具体工作。

一是重视试点，健全网络。选择南桥镇南渡村卫生室先行试点，设立医保接口，网络线路通过中国电信专线进行联网。二是创新管理，方便居民。南渡村卫生室参照社区卫生服务站管理模式运行，由西渡社区卫生服务中心统一进行医保结算与运行管理；“持医保卡”居民在村卫生室就诊，由医保专网参照西渡社区卫生服务中心医保政策执行。三是完善配套，优化服务。针对村卫生室药品数量和品种相对不多、乡村医生能力相对较低等问题，将村卫生室150种药品纳入属地化管理，品种、规格、产地等均由西渡社区卫生服务中心根据本辖区村卫生室以及居民需求在688种基本药品中挑选，并与社区卫生服务中心药品目录保持同步；结合家庭医生制度建设，对慢性病患者通过家庭医生建档、签约、预约服务等形式，安排医保居民就近就医。

4 试点成效

如今，无论是城乡医保居民还是城镇医保职工，凭借一张社保卡就能在家门口看病买药，享受医保报销，方便群众小病不出村的需求，农村患者对卫生室满意度有了显著提高。医保联网前（2013年9月-2014年4月30日），共就诊7 104人次患者（合作医疗）；医保联网后（2014年9月-2015年4月30日），共就诊8 305人次患者，其中居保、城保、镇保患者1 365人次。患者人次同比增长16.91%。

在慢性病管理工作中，对社区慢性病患者定期进行筛查，掌握慢性病患者患病情况，建立信息档案，并对已确诊的慢性病（高血压、糖尿病）患者进行控制管理和跟踪随访，确保随访记录详细。医保联网之前，卫生室不能及时录入高血压、糖尿病患者的随访记录。医保联网之后，卫生室共管理高血压患者915人，随访并录入2 339人次；糖尿病200人，随访并录入165人次。

5 总结与推广

村卫生室纳入医保联网结算工作是市委市政府2015年推动城乡一体化的重大决策之一。2015年年底，全市村卫生室基本完成了医保联网工作，此决策方便了居民就医，逐项破解“缺医、少药、不纳保”等困扰村卫生室发展的瓶颈难题，带动医疗资源进一步向农村倾斜，切实解决农村医疗服务“最后一公里”的问题。

村卫生室是农村三级卫生服务网的最基层单位，承担着传染疫情报告、计划免疫、妇幼保健、常见病、多发病的一般诊治和转诊服务工作。因此要加强对村卫生室的监督管理，使卫生室服务质量评估、管理与监督工作制度化、规范化，制定切实可行的考核制度，定期进行督导检查，重点对村卫生室的操作规程、合理用药和一次性医疗用品、医疗器械消毒进行检查；规范村卫生室的服务行为，保证居民就医安全；同时将疾病预防、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务作为考核的重要内容，通过反复督导提升社区卫生综合服务质量。

参考文献

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