角膜穿通伤合并外伤性白内障的手术时机和术式选择

付立红

【摘要】 目的 探讨角膜穿通伤所致外伤性白内障摘出及人工晶状体（IOL）植入的最佳手术时机和手术方式。方法 40例（40眼）角膜穿通伤合并外伤性白内障患者， 急诊行角膜缝合术后根据晶状体损伤的程度选择不同的手术时机， 分别于伤后当天～1个月行超声乳化吸出术、I/A系统注吸术或囊外摘出术， 然后Ⅰ期或Ⅱ期植入不同型号的人工晶状体， 观察手术效果。结果 40眼术后裸眼视力0.05～0.1者12眼（30.0%）， 0.2～0.3者23眼（57.5%）， 0.4～0.8者5眼（12.5%）；手术后均无严重并发症发生。结论 对于不同情况下外伤性白内障， 选择最佳手术时机和合适型号的人工晶状体， 大多能达到较理想的效果。

【关键词】 角膜穿通伤；外伤性白内障；手术时机；人工晶状体植入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.036

眼外伤是眼科常见急诊疾病， 原因各种各样， 常常给患者带来极大的危害。外伤性白内障是角膜穿通伤最为常见的并发性致盲性眼病[1， 2]。往往伴有眼内出血、眼内异物、感染性眼内炎、晶状体过敏性葡萄膜炎、继发性青光眼等， 可对伤眼视力恢复产生严重的威胁。故一旦诊断明确， 临床上如何把握好恰当地手术时机， 并适时植入人工晶状体是争取最大限度恢复视功能的重要保证[3]。目前对外伤性白内障摘除及人工晶状体植入的时机和方法尚有不同的研究和观点。现对2012年1月～2013年12月本院眼科收治角膜穿通伤合并外伤性白内障40例（40眼）的临床资料进行回顾性分析和总结， 对手术时机和术式的选择进行探讨， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院眼科2012年1月～2013年12月收治住院的40例（40眼）角膜穿通伤合并外伤性白内障患者， 40例均单眼外伤， 右眼25例， 左眼15例；男35例， 女5例；年龄22～54岁， 平均年龄38岁。致伤原因：利器伤21例（52.5%）， 爆炸伤6例（15.0%）， 敲击引起的碎屑击伤13例（32.5%）。入院时间为伤后1 h～3 d， 其中1 d内入院者占绝大多数。伤口情况：角膜创口≤5 mm 32例， 6～10 mm 5例， >10 mm 3例。其中5例合并巩膜裂伤（巩膜伤口均位于角巩膜缘， 约0.5～3 mm）， 15眼伤口不规则， 35例合并虹膜嵌顿或前房积血。术前视力光感者21例， 眼前手动～指数者8例， 指数～0.1者6例， 0.1～0.4者5例。入院后详细询问病史， 如受伤的时间、致伤物及其性质、距离， 特别是金属性质（如铁、铜等）， 以及在入院前处理情况等， 所有患者行眼部常规检查、眼部B超检查， 必要的做计算机断层扫描（CT）， 排除眼内异物。40眼均于入院后2 h内行急诊角膜修补缝合术。所有患者均在伤后当天～ 1个月的不同时间行超声乳化吸出术、I/A系统注吸术或囊外摘出术将晶体皮质充分吸除干净， 然后Ⅰ期或Ⅱ期植入不同型号的人工晶状体。 术后随访1～6个月。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 麻醉方式 全部患者均于表面麻醉或联合球后神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉下进行手术。

1. 2. 2 角膜伤口的处理 40眼外伤性白内障患者均于入院后2 h内急诊在手术显微镜下行角膜穿通伤口的清创缝合处理。1∶1 000的庆大霉素平衡盐溶液冲洗结膜囊、伤口和脱出组织。除污染严重的虹膜予以剪除外， 尽量分离、还纳脱出的虹膜组织， 为保持眼球的完整性， 用粘弹剂建立并恢复前房， 10-0尼龙线缝合角膜伤口， 注意缝线尽量避开视轴， 线结埋于角膜层间， 深度达角膜厚度的3/4～4/5， 间距1.5～2 mm， 埋藏线结。缝合完毕后用粘弹剂针头从侧切口在虹膜与伤口间检查有无虹膜嵌顿粘连， 利用粘弹剂推挤虹膜， 将瞳孔成形。

1. 2. 3 白内障手术 根据患者的年龄和晶状体皮质是否溢出的情况、是否有眼内炎症反应等情况以及眼B超结果等多因素综合考虑来判定白内障摘出的时机和手术方式以及是否Ⅰ期植入人工晶状体。常规行超声乳化吸出术、I/A系统吸出术或囊外摘出术， 并根据晶状体前、后囊情况采取不同时机和方式行人工晶状体植人术。如后囊破口<6 mm则斟酌人工晶状体囊袋内植入， >6 mm者则行睫状沟植入， 尽量将晶状体襻的轴向与后囊破口的长轴垂直， 防止人工晶状体固定不稳， 滑入玻璃体腔内；若囊残留不多， 则行人工晶状体悬吊术。本组40眼角膜穿孔伤合并外伤性白内障中， 有21眼（52.5%）在作角膜缝合同时联合白内障摘出术， 在这21眼中Ⅰ期人工晶状体植入5眼， 另外16眼于术后1个月余行Ⅱ期人工晶状体植入；本组其余19眼（47.5%）分别在伤后1个月左右行晶状体超声乳化吸出术， I/A系统注吸术或囊外摘出术， 并Ⅰ期植入人工晶状体。人工晶状体囊袋内植入8眼（20.0%）， 睫状沟植入21眼（52.5%）， 悬吊术11眼（27.5%）。术前人工晶状体度数的测定以健康眼数据为依据。

2 结果

2. 1 术后视力 40眼术后裸眼视力0.05～0.1者12眼（30.0%）， 0.2～0.3者23眼（ 57.5%）， 0.4～0.8者5眼（12.5%）。

2. 2 术后并发症 40眼术后有32眼角膜不同程度水肿和葡萄膜反应， 对症治疗后均在1周左右消退；3眼手术后第1～3天出现感染性眼内炎前期症状， 经多次眼内注药术治疗， 炎症得到控制；12眼术后出现继发性青光眼， 给予药物降眼压治疗后眼压控制在正常范围；术后发现睫状体脱离7眼， 其中2例范围较大者进行手术修复， 另5例进行保守治疗。

3 小结

角膜穿孔伤合并外伤性白内障， 应尽量在接诊后立即施行角膜伤口的处理， 积极控制伤眼局部炎性反应， 并根据晶状体受损伤的严重程度决定白内障摘出和人工晶状体植入的时机， 通过适当的联合或分次手术， 给伤眼的视功能恢复奠定良好的基础。

参考文献

[1] 李志勇.眼穿通伤临床分析.中国现代药物应用， 2010， 4（12）： 81-82.

[2] 徐国英. 外伤性白内障手术时机及手术方式的探讨. 中华眼外伤职业眼病杂志， 2011， 33（1）：35-37.

[3] 万灵， 吴峥峥. 眼球穿孔伤伴外伤性白内障患者一期与二期前段玻璃体切除术的效果比较. 眼外伤职业眼病杂志：附眼科手术， 2010， 32（6）：413-415.

[收稿日期：2016-01-18]