复治菌阳肺结核中医证候分布规律研究*

张　东，孙　昕，刘恩顺，郑　莉，杜钟珍，谢　祎

复治菌阳肺结核中医证候分布规律研究*

张东1，2，孙昕2，刘恩顺3，郑莉3，杜钟珍2，谢祎2

（1.天津中医药大学研究生院，天津300073；2.天津市海河医院，天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室，天津 300350；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

［目的］探讨复治菌阳肺结核中医证候分布规律。［方法］通过临床调查研究，收集362例复治菌阳肺结核患者的常见中医症状、体征及舌脉信息，采用Epidata3.02软件建立证候数据库，SPSS 18.0软件进行描述性分析和聚类分析。［结果］证候出现频率最高的前4位是阴虚305例（84.25%），气虚212例（58.56%）、火热166例（45.86%）、瘀血133例（36.74%）。证候靶点出现频率最多的是肺、脾、肾。证候要素组合以2组、3组、4组证候组合情况最常见，聚类分析显示，气虚与阳虚聚为一类，火热、瘀血与痰浊聚为一类。［结论］复治菌阳肺结核不仅具有传统的“阴虚火旺”证候特征，而且兼有脾、肾证候的比例明显上升，部分患者血瘀证表现明显。

复治菌阳肺结核；证候分布；聚类分析

结核病是严重危害人类健康的传染病，是中国重点控制的重大疾病之一。近年来随着结核病的发病率在全球有所回升，复治肺结核患者也随之增多。有研究显示，中国复治肺结核的患病率为45/10万［1］。随着复治肺结核患者的增多，肺结核患者的耐药率逐年上升［2］，这无疑为肺结核的预防和治疗增加了难度。中医药治疗肺结核尤其独特的优势，辨证论治是其特色之一。目前有关复治菌阳肺结核的辨证分型尚无统一标准，使中医药治疗复治菌阳肺结核的诊断和疗效评价缺乏说服力。本研究采用临床流行病学方法，通过调查、收集符合复治菌阳肺结核诊断标准病例的症状、体征以及舌脉象等四诊信息，结合现代统计学分析，揭示其证素的分布和组合规律，为复治肺结核的证候诊断和辨证施治提供客观依据。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1病例来源2011年9月—2013年9月在天津市海河医院、天津中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第二附属医院等确诊的362例复治菌阳肺结核患者。男241例（66.57%），女121例（33.43%），年龄分布：31～40岁年龄段最多，为93例（25.69%）。

1.1.2诊断标准参照卫生部疾病预防控制局医政司制定的《结核病防治规划实施工作指南》［3］执行。复治菌阳肺结核患者的诊断标准为在诊断肺结核的基础上，不规则治疗3个月以上或规则治疗6个月痰菌仍阳性者［4］。

1.1.3纳入标准1）符合上述诊断标准。2）年龄在18～65周岁。3）对调查依从性较好，签署知情同意书。4）天津市或久居天津市复治肺结核患者。

1.1.4排除标准1）年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女。2）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者，影响肺结核患者临床表现的患者。3）合并其他部位结核的患者。4）合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性肺系系统疾病的患者。

1.2方法

1.2.1调查表设计从临床实际出发，参考各症状出现的频次并结合专家建议，纳入合适的症状。并参考《中医临床诊疗术语·证候部分》（GB/T16751-1997）［5］、《中药新药临床研究指导原则》［6］等，将中医症状分为无、轻、中、重4级（分别定义为0、1、2、3分），舌象、脉象分为有、无2级（无、有分别为0、1分）。制定《复治菌阳肺结核中医证候及相关因素调查表》。

1.2.2调查方法采用流行病学横断面调查方法，对天津地区复治菌阳肺结核患者进行中医证候学调查，按结核病医院等级分层，以分层整群随机抽样方法，在各层随机抽样，调查抽样选中的门诊和住院的复治菌阳肺结核患者。由经培训的研究人员搜集记录四诊相关资料并填写自拟的《复治菌阳肺结核中医证候及相关因素调查表》。

1.2.3数据录入和统计学方法利用Epidata3.02建立调查资料数据库，将数据导入SPSS 18.0，计数资料以频率进行描述性分析，对证候要素采用系统聚类分析。

2　结果

2.1复治菌阳肺结核症状分布特征结果显示，在所有纳入统计的症状（不含舌脉）中，出现频率较高的前10位症状依次为咳嗽、痰少、乏力、低热或自觉发热、盗汗、气短、痰白、胸痛、食欲不佳、软便。在舌象、脉象中，出现频率较高的前10位依次为：舌暗、脉滑、苔薄、脉沉、苔白、舌干、齿痕舌、脉细、舌淡红、苔薄。

2.2证候要素分布情况362例患者中证候出现频率最高的前4位是阴虚305例（84.25%），气虚212例（58.56%）、火热166例（45.86%）、瘀血133例（36.74%），其余证候依次为痰浊102例（28.18%），阳虚76例（20.99%），血虚26例（7.18%）。证候靶点出现频率最多的是肺、脾、肾，分别为345例（95.30%）、167例（46.13%）、101例（27.90%）。见表1-2。

表1　证候要素分布情况Tab.1　Distribution of the syndrome elements

表2　证候靶点分布情况Tab.2　Distribution of the syndrome targets

2.3证候要素组合情况两证组合84例占23.20%，3证组合135例占37.29%，4证组合119例占32.87%，5证组合18例占4.97%，6证组合6例占1.66%。结果表明，2、3、4证组合情况最常见，占93.36%，5、6证组合情况少见。

2.4证候要素聚类分析将X1（火热）、X2（气虚）、X3（瘀血）、X4（阳虚）、X5（痰浊）5个指标作为因变量进行聚类分析，结果得出X2（气虚）与X4（阳虚）聚为一类；X1（火热）、X3（瘀血）与X5（痰浊）聚为另一类。见图1。

图1　聚类分析结果Fig.1　Results of cluster analysis

3　讨论

实现结核病“高发现率和高治愈率”是结核病防治规划的最主要目标。高治愈率的实现对于控制复治肺结核患者尤其重要。因此，复治菌阳肺结核患者的治疗是现代结核病控制的关键与难题之一。当前应用中医药或单用或配合西药治疗肺结核疗效较好［7-11］，而证候规律的研究又是临床取效的关键之一。证候是一个由多种因素（高维）通过多种多样的联结形式和联结强度（高阶）构成的非线性的、多维多阶的、可以无限组合的非线性的复杂巨系统［12-13］，多呈动态变化，具有一定的传变规律和发展趋势，而疾病的病态和病势是由疾病各个阶段的证候体现的，所以研究疾病的发展规律实际上就是研究证候的演变规律，从而有利于提高辨证水平［14-15］。目前对于初治肺结核辨证要素的研究开展的较普及［16-20］，而对于复发肺结核的证候规律研究见诸文献较少，亟需深入研究，以求完善肺结核防治的整体框架。

肺结核的属于中医“肺痨”的范畴，其中医证候要素的主症为咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大症状，兼症则多体现在乏力、气短、胸痛、食欲不佳、大便的变化、痰的量色等方面。本研究结果发现，虽然复治菌阳肺结核患者出现痰少、乏力的频率较多，但咳嗽、潮热、盗汗三大主症仍是频发症状，说明其疾病的本质仍与肺结核相同，只是部分兼症表现的较为突出。

此外，本研究结果显示，复治菌阳肺结核患者阴虚出现率为84.25%，明显高于其他证候，说明复发肺结核患者仍未摆脱阴虚这一致病因素。气虚和火热出现率分别为58.56%和45.86%，仅次于阴虚，因此可认为上述三者是复治菌阳肺结核的基本证候。值得一提的是瘀血证候出现率在复治菌阳肺结核患者中明显增加，这可能与病程迁延较长以及其他致病因素直接或间接导致血瘀有关，往往预示病情缠绵或有进一步发展的倾向，提示临床治疗时要重视瘀血证的出现，配合使用活血化瘀法，阻止病情的深入发展。

从证候要素组合情况分析，复治菌阳肺结核患者以证候要素的2组、3组、4组证候组合情况最常见，占93.36%，5组或者6组证候组合情况少见，说明复发阶段病机日趋复杂，往往出现本虚标实之证。本虚以阴虚、气虚多见，标实以火热、痰浊、瘀血常见。且累及的脏腑从肺逐渐扩展至其他四脏，尤以脾和肾居多。部分患者复发时肺脏本身的症状不甚，但脾或者肾的受损症状反而较为明显，提示在复发阶段的治疗必须要兼顾先天之本肾和后天之本脾，通过金水相生和培土生金以调补肺脏。

由于阴虚是复治菌阳肺结核的基本证候，故将其余的阳虚、气虚、痰浊、瘀血、火热5个指标进行聚类分析，提示气虚、阳虚之间相互关联，而火热、痰浊、瘀血之间常相关联。经临床观察发现，复治肺结核患者经历反复的抗结核药治疗后，往往会出现阴损及阳的病理变化以及气阴两伤的病理转归，阴虚未愈复加阳虚或气虚，导致病情更加缠绵难愈。此外，肺结核患者多呈阴虚火热之象，火热炼液成痰或火热煎熬血液，易致火热、痰浊、瘀血互凝，水液和血液代谢均受影响，进而阻碍气血生化，复致阴液亏损，肺失濡润，肃降失职，渐成沉疴。

综上所述，通过362例复治菌阳肺结核证候要素分析，与初治肺结核相比，复治菌阳肺结核不仅具有传统的“阴虚火旺”证候特征，而且兼有脾、肾证候的比例明显上升，部分患者血瘀证表现明显。因此，不能生搬硬套既往治疗肺结核的经验，需建立复治肺结核的诊疗规范，这样才能彰显中医辨证论治的优势和特色。由于本研究仅限于天津地区以及病例相对较少，故所得结论尚需大样本验证。

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（本文编辑：滕晓东，高杉）

天津中医药大学期刊编辑部RCCSE权威、核心期刊排名再创佳绩

由武汉大学中国科学评价研究中心 （RCCSE）、武汉大学图书馆、中国科教评价网（www.nseac.com）共同研制的第4版《RCCSE中国学术期刊评价研究报告——权威、核心学术期刊排行榜》已于3月完成，在112种中医与中药学科参评期刊中，《天津中医药》被评为“RCCSE中国核心学术期刊（扩展版A-）”，排名第25位，《天津中医药大学学报》由准核心期刊（B+）升为扩展核心期刊（扩展版A-），排名第28位，较上次排名前进了13个位次，取得了较大进步，获得了同类评比中的最好成绩。

据悉，本次学术期刊评价工作主要分为全部65个一级学科（含3个综合性学科）的期刊学术质量和影响力的综合评价和高职高专成高院校学报综合影响力的独立评价两个部分。此次评价工作加大了学术期刊的筛选力度，按照新闻出版广电总局的学术期刊评定要求进行严格筛选，最终确定6201种学术期刊作为《RCCSE期刊评价报告（2015～2016）》的评价对象。其中，产生权威期刊（A+）316种，核心期刊（A和A-）1572种，准核心的学术期刊1848种，一般期刊1828种，较差期刊637种。

Research of the distribution law of traditional Chinese medicine syndromes in patients of retreatment pulmonary tuberculosis with smear-positive

Zhang Dong1，Sun Xin2，Liu En-shun3，Zheng Li3，Du Zhong-zhen2，Xie Yi2
（1.Graduate School，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China；2.Tianjin Haihe Hospital，Tianjin Institute of Respiratory Diseases，Traditional Chinese Medicine Key Research Laboratory for Infectious Disease Prevention for State Administration of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300350，China；3.The Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

［Objective］Investigation on the distribution of traditional Chinese medicine（TCM）syndrome types of retreatment on smear positive pulmonary tuberculosis.［Methods］This is a multi center，large sample clinical research.To collected the common symptoms of TCM，physical signs，tongue and pulse examination from the 362 patients of retreatment smear positive pulmonary tuberculosis.Epidata3.02 software was used to build the database of TCM syndrome，SPSS 13.0 software for descriptive analysis and clustering analysis.［Results］According to the frequency of TCM syndrome，the most common was Yin-deficiency（305 cases，84.25%），the second was Qideficiency（212 cases，58.56%），next was fire-heat syndrome（166 cases，45.86%），the fourth was blood-stasis（133 cases，36.74%）.The most common target of TCM syndrome were lung，spleen and kidney.The most common combination of syndrome factor was the second，third and the fourth TCM syndrome.The clustering analysis showed that the Qi-deficiency and the Yang-deficiency were copolymerized as the same category，the fire-heat syndrome，blood-stasis and phlegm-turbid were copolymerized as the another category.［Conclusion］The retreatment on smear positive pulmonary tuberculosis was not only characterised by“fire excess from Yin-deficiency”but also increased ratio of TCM syndrome combination of spleen and kidney.Some patients showed obvious blood-stasis syndrome.

smear positive pulmonary tuberculosis；symptoms distribution；clustering analysis

R521

A

1672-1519（2016）02-0083-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.02.06

天津市中医药管理局中医、中西医结合科研课题资助项目（11094）。

张东（1980-），男，硕士研究生，主治医师，主要从事肺结核病临床和研究工作。

孙昕，E-mail：13302031999@126.com。

（2015-10-11）