关于女性盆底功能障碍性疾病的几点思考—妇产科医生的视角

摘 要：女性盆底功能障碍性疾病（PFD）的诊治需要妇科、泌尿科和肛肠科等多学科的通力合作。本文总结女性盆底解剖的“可视化”研究、PFD的手术治疗、对盆底植入材料的再认识及再生医学的发展对盆底重建的意义，并阐述关于女性PFD的几点思考。

关键词 盆底功能障碍性疾病 盆底解剖 盆底重建 女性

中图分类号：R711.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）16-0003-03

Some thoughts about female pelvic floor dysfunction：the perspective of obstetricians and gynaecologists

WU Qingkai（Department of Obstetrics and Gynecology， the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The diagnosis and treatment of female pelvic floor dysfunction（PFD） need the multidisciplinary collaboration of gynecology， urology and anorectal surgery.This paper summarizes the “visualization” research of female pelvic floor anatomy， surgical treatment of PFD and re-recognition of pelvic floor implanted materials and the development of regenerative medicine on the significance of pelvic floor reconstruction， and expounds some thoughts about female PFD.

KEY WORDS pelvic floor dysfunction； pelvic anatomy； pelvic floor reconstruction； female

妇科泌尿学是一门崭新的三级学科，主要研究女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的诊治。广义的女性PFD包括子宫脱垂、膀胱膨出、直肠膨出、肠膨出、压力性尿失禁、粪失禁（fecal incontinence，FI）和性功能障碍等疾病。这些疾病虽非致命，但严重影响患者的生活质量，女性PFD在人群中的发生率达44%[1]。朱兰等[2]调查我国22～99岁的成年女性尿失禁发生率为30.9%，其中压力性尿失禁发生率为18.9%，急迫性尿失禁为2.6%，混合性尿失禁为9.4%，年龄、阴道分娩和多产是尿失禁的3个重要高危因素。妊娠晚期总体尿失禁发生率为26.7%，产后6周为9.5%，产后6个月为6.8%，其中压力性尿失禁发生率分别为18.6%、6.9%和5.0%[3]。妊娠晚期有漏尿症状的妇女，绝经后压力性尿失禁的风险显著增加。阴道分娩后的盆底器官脱垂发生率显著高于剖宫产分娩[4]。因此，妊娠和分娩是压力性尿失禁和盆底器官脱垂的重要致病因素，围生期女性的盆底保健工作应受到足够的重视。

女性PFD的诊治是介于妇科、泌尿科和肛肠科之间的专业，突破了传统的以解剖学部位分科的界限，需要妇科、泌尿科和肛肠科等多学科的通力合作。女性PFD的规范化诊治是世界范围内的趋势，国际妇科泌尿学会和国际尿控学会是国际上两大妇科泌尿学的学术团体，根据临床和研究工作需要，不定期联合发布各类术语和并发症分类等规范，以统一认识，便于学术交流。我国系统的妇科泌尿学工作自20世纪90年代末起步，2005年成立了中华医学会妇产科分会妇科盆底学组。经过多年的发展，我国从事妇科泌尿学工作的医生逐渐成熟，从基础研究到临床实践都有了长足的进步。中华医学会妇产学科分会妇科盆底学组每2年举办1届全国性的学术会议，不定期发布关于女性盆底疾病的中国指南或专家共识。

Petros[5]的“整体理论”和DeLancey提出的“阴道三水平支持理论”以及“吊床假说”诠释了PFD的解剖和功能缺陷机制，迄今仍是女性盆底重建的主要理论体系。女性盆底缺陷的修复已从经验医学向循证医学方向发展。为了达到女性盆底全面、准确修复的精准治疗目标，需要注意以下几方面的问题。

1 女性盆底解剖的“可视化”研究

女性盆底结构精细复杂，传统解剖学以尸检为依据，随着现代影像学的发展，提供了活体观察盆底功能、形态的有效方法。临床上常用于评估盆底疾病的影像学检查有超声、排粪造影、尿流率、尿动力检查、磁共振成像（MRI）等技术。无论超声、CT还是MRI均可应用计算机三维重建技术，栩栩如生地表现盆腔各器官的空间关系：即所谓盆底结构的“可视化”。盆底解剖的“可视化”可减少手术的盲目性，降低手术复发率，并可作为确定手术方式和术后随访的重要指标。女性盆底三维解剖重建方法主要为盆底MRI三维重建和经会阴三维超声重建。

MRI具有对软组织分辨率较高、无辐射、可多平面成像、无骨伪影干扰、可呈现盆底精细结构和解剖细节等优点，渐渐应用于女性盆底疾病的诊断。目前，MRI用于评价盆底器官脱垂及盆底肌肉损伤已得到国内外学者广泛认可[6-7]。在MRI图像中常使用横断面图像分析盆底组织结构缺陷，矢状面观察动态变化，但复杂的盆底结构在空间上的相互支持很难被理解。近年来，有学者利用Mimics、3D Slicer等软件对MRI图像中二维的盆底组织结构进行三维重建，以直观显示盆底解剖结构[8-9]。三维重建成像不仅可以准确还原活体女性的盆底组织结构形态，还可对组织结构进行面积、体积的精确测量，甚至结合力学分析软件对其进行力学分析[10]。对于PFD患者，MRI三维可视化后的盆底组织结构为个体化分析提供了更多的信息，帮助探索不同盆底器官脱垂疾病的病因机制、制定个体化的治疗方案以及随访参数。

但是，由于MRI采集速度慢，扫描时对患者的配合度要求较高，存在使用禁忌证（如带起搏器或金属节育器），而且不能实时反映盆底动态改变和进行功能成像等限制了其应用。经会阴盆底三维超声成像克服了盆底MRI的上述缺点，不仅可用于评估PFD的解剖改变，还能用于观察妊娠和分娩对盆底解剖的改变[11]，甚至能应用于产时胎头对盆膈裂孔影响的实时观察[12]。因此，盆底三维超声的临床应用越来越广泛，已经成为PFD患者术前的常规检查。

2 PFD手术治疗及对盆底植入材料的再认识

中～重度PFD患者大多需要手术治疗。女性盆底重建的术式繁多，有传统的盆底修补手术和借助植入材料的现代盆底重建手术。目前，尚无单一、满意的重建手术方式解决所有的盆底缺陷。在选择盆底重建术式时需考虑：①盆底解剖缺陷的部位和程度；②患者的日常活动需求及性生活要求；③患者的手术倾向性；④是否为盆底手术后复发；⑤下尿路症状，是否合并排尿障碍、压力性尿失禁（包括隐匿性尿失禁）；⑥子宫和附件是否有病变；⑦患者的全身状况是否能耐受手术。

以聚丙烯为代表的高分子盆底修复材料网片（mesh）及吊带（sling）为现代女性盆底重建外科带来了革命性的进步，PFD患者术后复发率较传统手术大大降低。经过十余年的发展，女性盆底重建材料的编织工艺、裁剪造型及植入途径都有了很大改进，但由于聚丙烯材料不被机体吸收，始终无法避免异物材料的排异和侵蚀等问题[13]。另外，由于植入材料的相容性问题、医生术式选择不当以及手术操作不当均可引起盆底重建手术并发症，因此，2011年国际控尿学会和国际泌尿妇科学会联合规范了盆底植入材料并发症的定义及分类[14]。2008年和2011年，美国食品和药品管理局（FDA）就经阴道植入网片引发的并发症进行了2次安全警示，有些医生对盆底网片植入重建手术望而却步。2013年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组发布了美国FDA“经阴道植入网片安全警示”解读与专家共识[15]，呼吁正确理解FDA警示的意义，提出了中国大陆经阴道网片植入手术的主要适应证建议。经专家讨论，建议中国经阴道网片植入手术主要适应证：①盆底器官脱垂术后复发患者；②年龄偏大的重度盆底器官脱垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）初治患者。对于阴道内大面积放置人工合成网片的盆底重建手术对性生活影响目前尚无循证医学结论，故在年轻、性生活活跃的患者，选择时应慎之又慎。对术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者不宜选择经阴道网片植入手术。

因此，兼顾传统和现代（网片）盆底重建手术的优点，根据患者术前评估结果，个性化地选择手术方式及径路（经阴道或经腹、经腹腔镜）显得尤其重要。只要手术适应证选择合适，术中操作准确，仅需植入少量网片即可达到防止术后复发的目的。

3 再生医学的发展为盆底重建添力

再生医学是一门研究如何促进创伤与组织器官缺损生理性修复以及如何进行组织器官再生与功能重建的学科。PFD归根到底是盆底组织损伤和老化导致。盆底的再生医学也可以理解为通过研究正常盆底组织特征与功能、创伤修复与再生机制及干细胞分化机制，寻找有效的生物治疗方法，促进盆底组织自我修复与再生，改善盆底组织和器官的功能。盆底再生医学包括组织工程和细胞治疗。盆底组织工程主要是构建仿生的盆底器官和组织工程网片。目前，常用于盆底再生医学的种子细胞有成体细胞和干细胞，包括脂肪干细胞、脐血干细胞、羊膜干细胞、尿源干细胞等。支架材料主要为永久或可吸收的具有三维多孔结构的天然或合成的生物相容性良好的材料，包括脱细胞牛心包膜、脱细胞羊膜、丝蛋白复合物、壳聚糖复合物、弹性微（纳）米纱网片、细菌纤维素膜等。另外，细胞治疗已部分应用于压力性尿失禁的临床治疗[16]，并取得确切的疗效。

总之，女性盆底是复杂的、神秘的，女性PFD治疗需要妇产科、泌尿科、肛肠科医生的通力合作，并且借助于现代生物、材料和计算机技术，对不同的患者制定不同的诊疗方案，真正达到个性化、精准化治疗的境界。

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