肌电图应用于辅助诊断腰椎间盘突出症的临床分析

柳三凤　王汉龙　　翁文水　　柯晓斌　　刘春华　　刘联群　　陈长贤

[摘要]目的探讨神经电生理诊断腰椎间盘突出症的临床应用价值。方法对我院48例腰椎间盘突出症患者的神经电生理检查结果进行回顾性分析。进行周围神经传导、F波及H反射的检测、常规针极检测。结果48例中35例神经传导出现异常，异常率73%。被检测的周围神经中共检查381条神经（双下肢胫神经93、腓总神经96、腓浅神经96、腓肠神经96），异常率达21%（81/381）。肌电图检查48例中，23例出现异常，异常率为48%，共检查肌肉532块，肌肉异常91块，肌肉异常率17%，提示L_s、s₁根神经源性损害7例患者占百分比15%（7/48），L₅神经根损害占23%（11/48），L₄，5神经根损害17%（8/48），L₄5、S₁神经根损害19%（9/48），L₃，4，5神经根损害6%（3/48），L₃4，5、S₁神经根损害6%（3/48），S1神经根损害2%（1/48）。F波潜伏期的异常率与腰椎神经根的部位密切相关，当根性损害主要累及L₄、L₅神经部位时，F波传导异常率较高73%（35/48）。H反射潜伏期的异常率与骶1神经根的存在有很大关系，48例患者中，23例患者H反射未引出，异常率达48%（23/48）。结论神经电生理检查可了解腰椎间盘突出症患者的神经根定位和神经的功能状态，还可以确定损害的部位和范围，有助于鉴别诊断及判断预后，是辅助诊断腰椎间盘突出症的重要方法和判断神经损害程度的客观指标。

[关键词]肌电图；神经电生理；腰椎间盘突出症；腰骶神经根病

[中图分类号]R681.5

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2016）03-21-05

腰椎间盘突出症是腰腿疼痛最常见的原因，主要病根在腰骶神经根，随着社会压力与生活压力的剧增，人类工作及生活节奏不断加快，腰椎间盘突出症的发病率呈上升的趋势。该病症在中青年人群中较为多见，病程长，反复不断，对患者的生活及健康产生重要影响。及早确诊并进行对症治疗腰椎间盘突出症是很多医学工作者的研究重点。为提高诊断准确性及对受压神经根进行进一步探索，肌电图是利用电子技术记录肌肉生物电活动的诊断技术，对前角细胞、周围神经和肌肉病变有诊断及鉴别诊断价值，并根据出现自发电位的部位及MUP的形态及募集相来推测病变的位置。利用肌电图检查，可帮助区别病变是神经源性或是肌源性。对于神经根受压迫的诊断，肌电图更有独到的诊断价值。我院对48例腰椎间盘突出症患者的肌电图检查结果进行回顾性分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2012年3月～2015年5月收治的初步诊断为48例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，其中男20例，女28例；年龄为24～79岁，平均（53.12±0.5）岁；病程为1d～20年，平均2.83年。全部病例临床表现为腰背部酸痛、下肢放射痛。均为临床初步诊断为腰椎间盘突出症，其中4例检查结果为正常电生理表现，2例募集减弱电生理表现，6例符合腰椎病电生理表现，1例患侧F波潜伏期延长，1例合并多发性周围神经损害，6例经肌电图证实考虑脊髓前角细胞病变。48例中经影像学（CT或MRI）检查证实43例同一患者同时存在2节段以上腰椎间盘突出（其中同一患者同时出现2节段腰椎间盘突出20例，同一患者同时出现3节段腰椎间盘突出14例，14例为单一节段腰椎间盘突出，腰椎骨折术后1例）。其中腰椎L5/S1椎间盘突出5例，腰椎L₂/L₃、L₃/L₄、L₄/L₅间盘突出2例，腰椎L₂/L₄、L₄/L₅间盘突出6例，腰椎L₄/L₅、L₅/S₁间盘突出6例，腰椎L₄/L₅间盘突出8例，腰椎L_2/3、L₃/L₄、L₄/L₅、L₅/s₁间盘突出8例，腰椎L₄/L₅、L₅/s₁间盘突出12例。

1.2方法

我院采用丹麦丹迪公司的keypoint 4通道肌电图诱发电位仪对48例患者行常规肌电图检查。扫描速度5ms/D，灵敏度lmv/D，刺激电流强度10～15Ma，频带宽度0.2ms。检查者处于室温保持22～25℃安静环境中，肢体表面温度在32～34℃的状况下检测。测试项目包括：腓总神经（感觉/运动神经）、胫神经（感觉/运动神经）的传导速度、腓总神经及胫神经F波潜伏时、胫神经H反射潜伏时。

1.2.1腓总神经运动传导检测患者仰卧位，双下肢伸直自然休息位，表面电极在趾短伸肌记录，参考电极在第5掌趾关节处，刺激电极分别在踝背、胭窝旁腓骨小头下、腓骨小头上（距离腓骨小头下刺激点10cm）刺激，测量踝背一腓骨小头下，腓骨小头下一腓骨小头上的运动神经传导速度MCV及其复合肌肉动作电位（CMAP）的波幅。胫神经运动传导速度检测：患者俯卧位，双下肢伸直，表面电极在蹲展肌，参考位于第1掌趾关节上，刺激电极分别在内踝、胭窝刺激，测量内踝一胭窝的运动神经传导速度MCV及其复合肌肉动作电位（CMAP）的波幅。

F波记录方法：灵敏度放在200uv/格，扫描速度扫描速度10ms/cm，腓总运动F波踝背刺激，趾短伸肌记录。胫运动F波内踝刺激，跨短展肌记录。一般连续刺激10次以上，以测量F波最短潜伏时，出现率（70%以上为正常）。

H反射记录方法：灵敏度放在200uv/格，扫描速度扫描速度10ms/cm，刺激强度时程为lms，记录电极放在腓肠肌内侧和外侧头之间形成的三角形顶端，在胭窝处刺激胫神经，阴极朝向近端，从较低刺激强度开始。

1.2.2腓浅感觉神经传导采用反向法刺激在小腿前外侧，记录在外踝背侧，参考在记录远端2-3cm处。腓肠感觉神经传导采用反向法刺激小腿后侧，在外踝下方稍后部记录，测定刺激点一记录点感觉传导速度及波幅变化并两侧对比。

1.2.3肌电图检测用同芯圆针电极记录观察其对趾短伸肌、胫前肌、腓肠肌、腓骨长肌、股内肌等肌肉进行常规检查，对肌肉静息时、重收缩及轻收缩时肌电图改变进行观察。全部病例均行双下肢感觉运动神经检测。

1.3诊断标准

各项神经传导、针极肌电图、F反应、H反射测定参考临床实用神经肌电图诊疗技术及肌电图诊断与临床为金标准。腰椎间盘突出症检查时运动感觉传导速度一般正常，凡腓骨小头上一腓骨小头下（10cm）或腓骨小头下一踝背传导速度<40m/s者为减慢；CMAP波幅双侧对比<50%者为下降；腓骨小头上到腓骨小头下比腓骨小头下到踝背MCV减慢10m/s；SNAP波幅双侧对比<50%者为下降；CMAP与SANP未引出也为异常。F反应未引出或双侧对比潜伏期延长（2.5ms），为异常，H反射未引出或双侧潜伏期对比（1.5ms）为异常。针极肌电图出现患者肢体相应神经根支配肌正锐波、纤颤电位、运动单位电位时限延长及波幅增高为异常，最后分析受累肌肉、神经，确定受压神经根。

2.结果

2.1神经传导

48例中35例神经传导出现异常，异常率73%。被检测的周围神经中共检查381条神经（双下肢胫神经93、腓总神经96、腓浅神经96、腓肠神经96），异常率达21%（81/381）。其中腓浅感觉神经传导异常27条，异常率为28%（27/96），腓肠感觉神经传导异常8条（8/96），异常率为8%，腓总神经运动神经传导异常34条，异常主要表现为复合肌肉动作电位波幅降低。异常率为35%（34/96），其中3条合并传导速度减慢；胫神经运动神经传导异常12条，异常率为13%（12/93），异常主要表现为复合肌肉动作电位波幅降低。其中2条传导速度减慢；其中1例伴有股神经潜伏期延长、波幅下降及传导速度减慢。

2.2胫神经、腓总神经F波

F波异常35例，异常率为73%，其中F波潜伏期延长或出现率低7例，未引出下降4例。腓总神经F波异常24例，异常率为50%，其中F波潜伏期单侧延长5例，单侧未引出9例，双侧未引出10例。

2.3胫神经H反射

胫神经H反射23例，异常率为48%，其中H反射单侧异常9例，双侧异常未引出14例。

2.4同心圆针电极检测

48例患者肌电图23例出现异常，异常率为48%，48例患者共检查肌肉532块，肌肉异常91块，肌肉异常率17%，其中主要表现为肌肉放松时见自发电位（纤颤电位或正锐波），轻收缩时运动单位时限增宽，波幅增高。全部检查病例中，趾短伸肌、腰5神经根异常自发电位出现频率最高。48例腰椎间盘突出症神经传导速度阳性结果见表1，48例中32例异常神经传导检测分布情况见表2，48例肌肉异常肌肉情况分布见表3。

3.讨论

腰椎间盘突出症是因突出椎间盘对神经根产生压迫和刺激，引起脊柱及周围软组织出现病例变化而致的临床综合征，主要临床表现为腰腿酸痛、麻木，病损部位位于腰骶神经根。临床诊断腰椎间盘突出症的主要依据是影像学检查结果及患者临床症状，由于影像学检查主要是用来揭示由于结构损害而导致的神经根病变，故对那些可视性的病变包括脊髓、脊神经根病变及其与椎骨、椎间盘的关系有很重要的诊断作用，但是却不能了解神经的功能状态。而肌电图则弥补了MRI或CT的缺点，它除了可以确定神经的功能状态外，还可以确定损害的部位和范围。肌电图检查可记录神经肌肉的电活动，对神经根压迫的诊断，肌电图有独特的价值。通过测定不同节段神经根所支配肌肉肌电图，判定受损的神经根一般情况下，L_3/4椎间盘突出压迫L₄神经根；L_4/5椎间盘突出压迫L₅神经根；L₅/s₁椎间盘突出压迫s₁神经根。所以根据腰椎间盘与神经根的关系，可推断神经受压的部位。腰椎间盘突出常常对突出平面以下的神经根产生压迫。本研究中，48例患者肌电图的主要特征为在被压迫神经根支配区域有纤颤电位、正锐波及多相电位增多，采用肌电图得到的定位诊断结果与CT或MRI扫描结果一致，对多节段的腰椎间盘突出症的神经根损害定位诊断具有重要价值。

H反射是脊髓单突触反射，疾病使突出间隙神经受到压迫，导致局部脱髓鞘发生改变，神经冲动通过受损部位则会受阻或减慢，表现为H反射潜伏期在一定程度上有所延长，这一特征与肌电图改变相结合，有助于腰骶神经根受压及近端神经根疾病的诊断。本研究中，所有患者H反射潜伏时均呈延长或未引出现象，其中23例患者胫神经潜伏期未引出。提示H反射是诊断s₁神经根受损的重要指标。

F波被学界认为是点刺激运动神经纤维而产生的逆行冲动到达脊髓时引起的反射，可对前根的功能状态进行全面反映。腰椎间盘突出症引起的腰骶神经根压迫症的病损主要在神经根部，在受压状态下会出现充血和水肿，如果压迫因素存在时间长，则会引起神经根的变性，导致F波潜伏时有所延长或未引出。因此，在临床诊断中，尤其是临床早期诊断中，F波的测定具有一定的临床价值。本研究中，48例患者F波有35例出现潜伏期延长或未引出，提示F波可称为腰椎间盘突出的重要检测指标。

综上所述，通过本临床观察发现，腰椎间盘突出症造成腰骶神经根压迫症的主要病损部位为神经根部，影像学只能反映神经根的结构改变及受压程度，无法对神经根的受损部位、程度、范围给予评价。肌电图检查可对神经根的功能状态进行全面反映，在对临床疑似腰椎间盘突出症的患者行MCV检测时，必需分段检查，排除周围神经卡压，需要时健患侧的自身比较在早期有很高的价值。对有症状的肢体，针电极肌电图要检查足够多的肌肉，在每个肌节区内至少检查两块肌肉，如果怀疑某个根病变，则需要检查这个根支配的所有肌肉。可确定神经的具体受损部位，可根据神经肌电图的不同特性及损伤范围、种类等，对在临床容易混淆的单纯腓总神经卡压、坐骨神经神经损伤、多发性周围神经病及运动神经元病进行鉴别诊断，并可帮助鉴别病变是神经源性或是肌源性损害。根据患者电生理指标的异常，对已有神经根压迫的病例的诊断和定位有帮助，对确定神经的损伤部位、程度和预后判断及指导治疗等方面均有重要价值。特别对于神经根疼痛诊断不明，尤其拟手术的病例，可选择肌电图检查进行神经根损害的定位，以减少手术探查的盲目性，并能判断治疗后效果。部分腰椎间盘突出症患者在出现下肢放射痛、麻木等症状之前，肌电图在趾短伸肌、腰5椎旁肌已检测到异常自发电位，说明在腰椎间突出症的临床早期诊断方面，肌电图检查具有独到的优势；应用肌电图检查方便，且对判断神经根功能阳性率高，尤其对某些不能造影的神经根损伤病例是较好的方法，本次研究的标本数量较少，对神经肌电图评价腰椎间盘突出症的临床价值进行进一步探讨和研究需采集更多样本，以提高研究的准确性和科学性。