运用保险机制创新公共服务提供方式研究

沈默

[关键词]公共服务提供方式；创新方法；保险机制

一、引言

2014年8月13日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（保险业“新国十条”）正式发布，其中提到运用保险机制创新公共服务提供方式，城乡居民大病保险是政府运用保险机制创新公共服务提供方式、商业保险公司参与社会保险经办的重大尝试，有利于形成政府与商业保险公司“双赢”的格局。在2015年的政府工作报告中，保险一词被提及14次，涉及社会民生的方方面面，可见保险在国家未来发展中的战略地位，运用保险机制创新公共服务提供方式也是大势所趋。在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布后，我国各地纷纷依据本地实际情况开展大病保险试点工作，截至2014年底，27个省区市392个统筹地区已开展大病保险，覆盖城乡居民7亿人，参保群众的保障水平普遍提高10%至15%，形成了湛江模式、太仓模式等创新试点，为大病保险的进一步开展积累了许多有利经验，未来将把城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。政府通过向商业保险公司购买服务等方式提供城乡居民大病保险，在公共服务领域充分运用了市场化机制，提升了社会管理效率，充分发挥商业保险公司的专业优势，同时撬动了医疗健康保险的大市场，商业保险公司迎来了巨大的市场机遇，也接受着前所未有的挑战。为此，保监会下发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，规范保险公司行为，促进城乡居民大病保险业务健康发展。通过对这种创新性机制的研究，能够为今后公共服务提供注入新的思路和方法，以市场化的方式提供更好的服务，同时大病保险的发展有利于保险业的不断创新与发展，进一步开拓健康险市场。

二、大病保险运行机制与效果分析

在城乡居民大病保险的众多试点中，本文挑选了太仓和北京作详细分析和比较。因为北京先由政府经办并选取三个试点初探“共保联办”，而太仓则引入商业保险公司进行再保险，这两种模式是运用保险机制创新公共服务方式的不同体现。下面将从政策框架、运行机制、保障效果几个方面对两个模式进行具体分析与比较。

（一）太仓模式

1.背景：太仓市隶属江苏省苏州市，总面积为823平方公里，辖1个街道、6个镇和太仓港经济开发区。2014年常住人口70.85万，户籍人口47.74万人，全年城镇居民人均可支配收入46377元，农村居民人均可支配收入23590元。经济实力位居全国百强县市前10位。太仓市于2011年4月率先实施职工和城乡居民大病保险。

2.承办方式：社会医疗保险机构主导，商业保险机构通过竞标取得经办资格，政府向商业保险机构购买大病保险，目前合作对象为中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司。

3.筹资机制：筹资标准为参保职工50元/年，参保居民20元/年；资金从基本医疗保险统筹基金结余中直接筹集；统筹层次为市级统筹。

4.保障内容：保障对象为基本医疗保险制度参保人员；保障范围为住院医疗费用中基本医保报销以外超过1万元的合规医疗费用，无基本药物目录等限制，但有10项除外情况；采用全额分段式累进制报销，不设置封顶线，政策规定了1万-2万、2万-3万等12 个支付段，支付比例由53%递增至82%，参保职工与城乡居民享受的待遇支付比例一致。

5.运行机制：太仓大病保险运行机制的重要内容是在此前基础医疗保险的三方结构（医保经办机构、医疗服务机构和参保人）中引入了商业保险机构参与，从而构成了医疗保险的四方主体，新增了三条约束关系：商业保险公司监督医疗服务机构的费用支出、医保经办机构监督和考核商业保险公司、商业保险公司向参保人员支付大病保险金，进而打开了一个广阔的医疗保险市场。大病保险的原则是“保本微利、风险共担”。再保险资金的95%由市社会保险经办机构于医保结算年度第一个月内向中标的商业保险机构一次性划转，其余5%作为年度考核暂留款，经考核后再予以拨付，给商业保险公司设定盈亏率为4.5%，超过部分双方各分担50%。

6.保障效果：2012年太仓市大病再保险筹资总额2277.27万元，共补偿3086人，补偿总额1920万元，补偿率84.3%。商业保险机构提取基本服务费100万元，为筹资总额的4.5%；提取绩效服务费95万元，为筹资总额的4.1%。结余160余万元返还“大病再保险”资金专户，作为风险调节金。引入大病保险后报销比例的变化见表1。可见大病保险的实施切实提高了保障水平，进一步减轻了居民和职工的自付负担。

（二）北京模式

1.背景：截止2014年末，北京全市常住人口2151.6万人，城镇居民人均可支配收入达到43910元，农村居民人均纯收入达到20226元。2013年底，北京出台了《北京市城乡居民大病保险试行办法》，自2014年1月1日起大病保险制度正式实施。

2.承办方式：城镇居民大病保险由北京市人力资源和社会保障部门主管，市和区县医保中心负责经办；农村居民大病保险由市卫生部门主管，各区县新农合管理部门负责经办，其中门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点由卫生部门和商业保险机构“共保联办”。

3.筹资机制：城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。2014年，城镇居民医保和新农合的人均筹资标准提高到1000元，则大病保险人均筹资标准50元。

4.保障内容：保障对象为参加本市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员；保障范围为符合本市城乡居民基本医疗保险报销范围的，经基本医疗保险报销后超过大病保险起付线的个人自付费用；大病保险实行“分段计算、累加支付”，城乡居民发生起付金额以上、5万元（含）以内的费用，由大病保险资金报销50%，超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。2013年度，城镇居民起付标准为36469元，农村为16476元。

5.运行机制：北京市除三个试点外均由政府部门经办，与基本医疗保险经办模式类似。

头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点引入商业保险机构，实现“共保联办”。 “共保”即政府与保险公司双方各拿筹资总额的50%并各承担50%的基本医疗赔付责任，保险公司在相应的保险责任内自负盈亏；“联办”指双方共同管理经办大病保险，双方人员联合办公，建立统一的管理机制。

（1）保障效果：平谷区是北京市最早实施新农合大病医保“共保联办”的区县。2011-2012年，累计减少参与新农合的农民的自负医疗费用近4000万元，政府每年节省人力成本近100万元，保险公司还通过专题讲座、健康大讲堂及慢病俱乐部等方式，向4000余名参合农民提供了健康管理服务。大病保险经办三年（2011-2013）以来，平谷区新农合基金支出平均增长率只有2.2%，远低于同期北京新农合基金支出平均增长率，该机制提升了新农合基金的运行效率，降低了不当医疗支出。

（三）太仓模式与北京模式的对比

通过对上述两种模式的分析，可以看出，太仓、北京两种模式都一定程度运用了保险机制创新性的提供城乡居民大病保险，并有效提升了现有医疗保障体系的保障水平。太仓全面引入商业保险因素，将大病保险交给商业保险机构经办，北京则先放开部分新农合试点，采取卫生部门与商业保险机构“共保联办”，积极探索新模式。无论采取哪种形式，都是对运用保险机制创新公共服务的一次次实践与经验总结，未来将持续扩大试点范围，将好的做法推广至各个省份。

在运行机制方面，引入商业保险因素后都由三方主体变为四方主体，增加了一个约束方，更能有效监管医疗保险机构与参保人员，避免过度医疗和不必要的医疗支出，有效抑制医保基金支出的过快增长，保障基金的可持续性，同时缓解了政府人员配置不足的问题，大大提高了经办效率，提升了服务质量。

三、评价与结论

（一）大病保险引入商业保险因素是一次制度创新，是PPP的有益探索

大病保险引入商业保险因素符合发达国家最近出现的“公共部门与私人部门合作伙伴”（Public-Private Partnership， PPP）发展潮流，其中大病保险确立的核心原则“风险共担”更是体现公共部门与私人部门的合作关系，这不同于政府采购也不同于业务外包。社会福利多元化、经办主体多元化的发展道路无疑是医疗卫生体制改革的必经之路。同时此次运用保险机制创新公共服务提供方式的举措也能触类旁通，合理运用到其他公共服务的提供上去，例如养老、医疗保险等，在保证政策目的的前提下充分发挥市场机制，提升社会管理效率。

（二）政府与商业保险公司优势互补，实现共赢

大病保险引入商业保险因素有利于发挥商业保险机构专业化、精细化、标准化的优势，同时发挥政府管理上的强势和权威作用，实现政府部门和商业保险机构的优势互补，实现政府、参保群众和保险机构的多方共赢。

其中政府实现了预期的政策目标，进一步完善了多层次的医疗保障体系，商业保险公司派出的专业工作人员提升了政府的服务能力，降低了行政压力，节约管理成本；其中商业保险机构基本实现保本微利，运行过程中获得的患者诊疗数据有利于商业保险机构进行发病率预测、保险费率估算等，有利于改进自身健康险产品，对于开拓健康险市场有重要意义；对于参保人员，大病保险的实施有效降低了自付医疗费用，尤其对高额医疗费用实施了更大比例的二次补偿，切实解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题，进一步提高了医疗保障的力度。

（三）引入商业保险因素有利于加强约束机制，有效控制医疗费用增长

如前所述，大病保险经办引入商业保险机构后新增了三条约束关系，即商业保险公司监督医疗服务机构的费用支出、医保经办机构监督和考核商业保险公司、商业保险公司向参保人员支付大病保险金，形成了“管办分开”的运行模式，政府的责任应更多的是出台和完善政策，大病保险的经办应更多的交给市场去做，让经办机构有更多责任和压力，提高医保资金使用效率。为了“保本微利”的目标，保险公司会主动管控风险，能够有效控制医疗费用的增长。

（四）进一步打开健康险市场，商业保险公司实现新增长

大病保险引入商业保险因素是保险公司未来健康险业务进一步发展的一大契机。在大病保险的经办过程中，保险公司提供了疾病咨询、健康专题讲座等健康管理服务，提高了群众的健康意识和健康水平，也树立了良好的口碑；积累的医疗数据和管理经验有利于完善或创新健康险产品，可以针对门诊医疗、目录外的合规医疗费用和其他间接损失开发补充医疗保险产品，满足多层次的保险保障需求；在经办公共服务性质险种上积累的经验可以帮助商业保险公司继续创新，在其他公共服务提供上与政府通力合作，寻求其他增长机会。