羟考酮与地佐辛用于胸腔镜术后苏醒期镇痛的比较

王美青　赵维珊　殷　飞　雷　钧　孙　杨南京市胸科医院麻醉科，江苏南京210029

羟考酮与地佐辛用于胸腔镜术后苏醒期镇痛的比较

王美青赵维珊殷飞雷钧孙杨▲
南京市胸科医院麻醉科，江苏南京210029

目的探讨单剂量羟考酮与地佐辛用于胸腔镜手术术后苏醒期镇痛的安全性和有效性。方法选择2015年5月～2016年5月于南京市胸科医院择期行胸腔镜手术的患者60例，采用随机数字表法将其分为羟考酮组（O组）和地佐辛组（D组），每组各30例。两组分别于手术结束前20 min静脉推注0.1 mg/kg羟考酮或0.1 mg/kg地佐辛。观察两组患者术后苏醒时间、拔管时间，以及拔管后5 min（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）的VAS评分及Ramsay镇静评分；观察用药前5 min、用药即刻、用药后5 min平均动脉压（MAP）、心率（HR）、术后躁动、嗜睡、呼吸抑制及恶心呕吐的发生率。结果两组术后苏醒时间和拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但O组T1、T2、T3VAS评分较D组降低（P＜0.01）；O组T1时点的Ramsay镇静评分高于D组（P＜0.05）；O组术后躁动发生率明显低于D组（P＜0.01），两组嗜睡、呼吸抑制和恶心呕吐的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组用药前5 min、用药即刻及用药后5 min MAP和HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论羟考酮用于胸腔镜术后苏醒期镇痛安全有效，与地佐辛比较，其对内脏痛的治疗效果更佳且清醒镇痛，明显降低术后躁动的发生率，不增加术后恶心呕吐等不良反应的发生率，并且不延长术后苏醒和拔管时间。

胸腔镜手术；羟考酮；地佐辛；术后镇痛；苏醒期

［Abstract］Objective To investigate the efficacy and safety in the thoracoscopic surgery for postoperative analgesia during the recovery time with a single dose of Oxycodone and Dezocine.Methods Sixty patients undergoing selective thoracoscopic surgery in Nanjing Chest Hospital from May 2015 to May 2016 were selected.These patients were randomly divided into Oxycodone group（group O）and Dezocine group（group D）by random number table，30 patients in each group.0.1 mg/kg Oxycodone or Dezocine were administered respectively in two groups.Awakening time after anesthesia，extubation time，the VAS score and Ramsay sedation score at 5 min，2 h，and 4 h after extubation were observed in two groups，meanwhile，the MAP and HR at 5 min before medication，medication immediately and 5 min after medication，as well as，the incidence of postoperative sleepiness，agitation，respiratory depression and postoperative nausea and vomiting（PONV）were recorded.Results Compared withgroup D，postoperative awakening time and extubation time of the group O were not significant difference（P＞0.05），but the VAS score at 5 min，2 h and 4 h after extubation were lower in group O（P＜0.01）；the Ramsay sedation score at 5 min of the group O was higher than that of the group D（P＜0.05），and the incidence of postoperative agitation was lower than that of the group D（P＜0.01）．There were no significant difference in the incidence of postoperative sleepiness，respiratory depression and PONV between two groups（P＞0.05）.The change of MAP and HR of medication immediately and 5 min before and after medication between two groups was not significant difference（P＞0.05）.Conclusion In contrast with Dezocine，Oxycodone for thoracoscopic postoperative analgesia in the recovery time is safe and effective，has better effect on visceral pain and awake analgesia，not only significantly reduce the incidence of postoperative agitation，does not increase the incidence of postoperative nausea and vomiting and other adverse reactions，but also does not prolong the postoperative awakening and extubation time.

［Key words］Thoracoscopic surgery；Oxycodone；Dezocine；Postoperative analgesia；Recovery time

胸腔镜手术虽属于微创，但其术后疼痛仍属于中重度疼痛，尤其是炎性液体和胸腔引流管刺激膈肌、胸膜和肺都会引起术后疼痛，以及双腔支气管导管和导尿管的刺激都会增加术后疼痛和不适［1］。羟考酮激动μ、κ双阿片受体，由于其κ受体激动作用，对内脏痛较单纯μ受体激动剂有更好镇痛效果，用于临床术后镇痛有其独特优势［2-5］。地佐辛主要激动κ受体并拮抗μ受体，在有效镇痛的同时降低患者术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率，且不产生依赖性［6］，临床应用非常广泛。有研究认为，盐酸羟考酮可用于妇科腹腔镜手术后镇痛，其术后镇痛效果优于地佐辛［7］，但要注意恶心的发生［8］。二者均为术后中重度疼痛的常用药物，且均有各自优势，但少有研究对二者进行比较，因此本研究选择两药对照，探讨二者在胸腔镜术后苏醒期的镇痛效果及恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的差异，以指导胸科术后镇痛的临床用药。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年5月～2016年5月于南京市胸科医院（以下简称“我院”）择期行胸腔镜手术的60例患者为研究对象，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重45～80 kg，均有自主行为能力，对术后随访能良好配合。排除术前存在明显循环、呼吸、肝肾及凝血功能异常者，排除阿片类药物成瘾或精神疾病史以及术前存在慢性疼痛性疾病的患者。采用随机数字表法将患者分为羟考酮组（O组）和地佐辛组（D组），每组各30例。研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法

所有患者禁食、禁饮8 h。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放上肢外周静脉，输注复方氯化钠溶液，常规监测有创血压（IBP）、心电图（ECG）和经皮脉氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。所有患者均行全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、芬太尼6～7 μg/kg，双腔支气管导管插管，纤维支气管镜定位，气管插管后接麻醉机行机械通气。单肺通气时呼吸机设定：潮气量5～6 mL/kg（单肺通气时小潮气量的肺保护策略），呼吸频率14～20次/min，术中PETCO2维持在40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（单肺通气时允许性高碳酸血症的肺保护策略）。麻醉维持：静脉微量泵持续输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）、阿曲库铵0.3～0.6 mg/（kg·h）。两组术中BIS值均维持在40～60，并于手术结束前30 min停止肌松药泵注，术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼。所有患者均于手术结束前30 min静脉推注托烷司琼4 mg。术后予舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.4 mg/kg+托烷司琼6 mg+生理盐水配至100 mL行静脉自控镇痛。两组分别于手术结束前20 min静脉注射盐酸羟考酮注射液［萌蒂（中国）制药有限公司，生产批号：BE923］0.1 mg/kg和地佐辛注射液（江苏扬子江药业集团有限公司，生产批号：16030841）0.1 mg/kg。待患者自主呼吸恢复后，给予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗残余肌松，待患者苏醒，对指令有反应，呼吸频率＞12次/min，潮气量≥7 mL/kg，并有吞咽反射后拔除双腔支气管导管。

1.3监测指标

记录患者手术时间、麻醉时间、苏醒时间（停麻醉药至呼叫患者睁眼时间）、拔管时间（停麻醉药至气管导管拔除时间）；观察拔管后5 min（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）的VAS疼痛评分（0分为无痛；10分为最剧烈的疼痛），以及以上3个时点Ramsay镇静评分［9-10］（1分为清醒，不安静，烦躁；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为对呼叫反应迟钝，对较强刺激有反应；6分为深睡眠状态，呼唤不醒）。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。记录患者用药前5 min、用药即刻和用药后5 min的平均动脉压（MAP）和心率（HR）以及术后躁动、呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等不良反应的发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的基本状况比较

两组患者年龄、性别构成、体重、手术时间、手术类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组患者给药前后MAP和HR比较

用药前5 min、用药即刻及用药后5 min MAP和HR的变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；两组苏醒和拔管时间相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1　两组患者的基本状况比较

表2　两组患者用药前后MAP和HR的比较（x±s）

表3　两组患者苏醒和拔管时间比较（min，x±s）

2.3两组患者术后各时点镇痛和镇静评分比较

与D组比较，O组患者T1、T2、T3时点VAS评分降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；两组T1时点Ramsay评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其余时点Ramsay评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两组患者术后各时点镇痛和镇静评分比较（分，x±s）

2.4两组患者术后不良反应发生情况比较

与D组比较，O组术后躁动发生率明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01），其余不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5　两组患者术后不良反应发生情况比较［n（%）］

3　讨论

目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ、ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体［11］，它们分布于不同区域，主要包括脑和脊髓。脑内不同部位阿片受体可能与阿片类药物不同作用有关，例如孤束附近可能和恶心呕吐、呼吸抑制等有关，而蓝斑附近则可能和依赖性有关。激动μ受体产生脊髓镇痛，同时也会引起呼吸抑制和依赖性；激动κ受体产生脊髓镇痛、镇静、缩瞳等［12-14］，几乎不产生呼吸抑制作用。羟考酮是一种新型强阿片类镇痛药，为μ、κ双受体激动剂，镇痛作用强，作用时间可持续4 h，又由于其κ受体激动作用，对内脏痛较之单纯μ受体激动剂产生更好的镇痛效果［13-18］。地佐辛是一种阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体并拮抗μ受体，半衰期为2.2～2.8 h，能够有效缓解术后疼痛。其主要通过激动大脑、脑干和脊髓中κ受体产生中枢性镇痛作用和轻度镇静，同时拮抗μ受体，抑制术后呼吸抑制、恶心呕吐的发生［19］。

胸腔镜手术虽然属于微创手术，但其术后疼痛仍属于中重度疼痛，尤其是炎性液体和胸腔引流管刺激膈肌、胸膜和肺都会引起术后疼痛，以及双腔支气管导管和导尿管的刺激都会增加术后疼痛和不适［1］，且与开胸手术不同，该疼痛以内脏痛为主。而羟考酮与地佐辛均为常用的新型术后阿片类镇痛药，且二者用于术后中重度急性疼痛均有其独特优势。羟考酮激动μ、κ双阿片受体，其药理作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌，对内脏痛更有效［7］，但也有研究发现同等效价的羟考酮呼吸抑制作用强于芬太尼［20］。而地佐辛主要激动κ受体并拮抗μ受体，在有效镇痛同时减少患者术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率，且不产生依赖性［6］，临床应用非常广泛［21-22］。在静脉给药时，吗啡的镇痛效能是羟考酮的1.5倍或者相当［23］。另有报道在急性伤害性疼痛中，静脉注射地佐辛10 mg与吗啡10 mg等效，且不良反应少［24］，但关于二者在术后镇痛中的比较研究较少，因此本研究选择0.1 mg/kg的羟考酮和地佐辛在胸腔镜手术中术后苏醒期镇痛效果和不良反应作比较。

本研究中O组各时点VAS评分较低，镇痛效果更好的主要原因可能是由于地佐辛对μ受体有一定拮抗作用，对镇痛和呼吸抑制作用均有封顶效应［17-18］，而胸腔镜手术的术后疼痛又以内脏痛为主，羟考酮显示出了其独特的内脏痛镇痛优势［25-27］。由于羟考酮组良好的内脏痛镇痛效果，术后因各种导管刺激，包括气管导管，胸腔引流管以及术后男性患者的导尿管刺激而导致的躁动大大减少。O组患者术后5 min Ramsay镇静评分相对较高，这也与本研究观察到的O组患者术后躁动发生率和程度较轻相一致。

理论上而言，地佐辛对μ受体具有拮抗作用，呼吸抑制作用轻，而羟考酮作为μ、κ双受体激动剂，激动μ受体可产生一定的呼吸抑制，但本试验两组间拔管时间和苏醒后呼吸抑制的发生率均无明显差异，一是可能因为该试验样本量较小，二是可能由于地佐辛较羟考酮镇痛作用稍弱，患者因炎性液体和胸腔引流管对膈肌、胸膜和肺的刺激引起的疼痛而使潮气量下降，从而产生一定的呼吸抑制，而使两组患者拔管时间和苏醒后呼吸抑制发生率无明显差异。

综上所述，羟考酮用于胸腔镜术后苏醒期镇痛安全有效，较地佐辛而言，其对内脏痛效果更佳且清醒镇痛，明显降低术后躁动的发生率，不增加术后恶心呕吐等不良反应的发生率，且不延长术后苏醒和拔管时间。

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Comparison of postoperative analgesia in the recovery time undergoing the thoracoscopic surgery between Oxycodone and Dezocine

WANG MeiqingZHAO WeishanYIN FeiLEI JunSUN Yang▲
Department of Anesthesiology，Nanjing Chest Hospital，Jiangsu Province，Nanjing210029，China

R614.2

A

1673-7210（2016）09（a）-0092-04

2016-06-05本文编辑：任念）