大量输血对受血者凝血功能的影响

张　颖,任惠彦,郑燕蓉



大量输血对受血者凝血功能的影响

张颖1,任惠彦2,郑燕蓉2

目的探讨大量输血对受血者凝血功能的影响。方法回顾性分析2012-01至2015-05首钢医院收治的85例需大量输血患者(≥1200 ml)的临床资料，分别于术前、术后第1 天及第3天对受血者的血细胞计数值(HGB、HCT、PLT等)、血凝指标值(FIB、APTT、PT等)进行测量，观察各数值变化，以分析大量输血对受血者凝血功能的影响。结果与术前相比，术后第1天受血者的PLT值明显降低，且术后第3天仍未恢复术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1天，受血者的HCT值、HGB值均显著高于手术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后第3天受血者的HCT、HGB值较术前水平高。术后第1天，患者的FIB值明显较术前低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3天，患者的FIB值高于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)。而术后第1天受血者的PT、TT、APTT均较术前明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第3天，受血者的PT、TT、APTT值较术后第1天有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论大量输血后，受血者血小板显著减少，凝血功能大幅度下降，应加强监测，及早发现可能的凝血功能障碍。

受血者；凝血功能；大量输血

近年来，创伤造成的机体损伤与死亡人数骤增，已成为中年人群的常见致死原因[1]。患者若失血过多，血液中的红细胞数目就会大幅度下降，携氧能力也将减弱，从而造成大脑缺氧、失血性休克，故须大量输血，以提升微循环灌注，从而获取最佳救治时机。但是，需大量输血的患者常伴有器官功能障碍、细胞代谢紊乱等问题，凝血功能受到严重影响，严重时可诱发弥散性血管内凝血(DIC)等重型并发症，甚至死亡[2]。为探讨大量输血对受血者凝血功能的影响，笔者回顾性地分析了首钢医院2012-01至2015-05收治的85例需大量输血患者(≥1200 ml)的临床资料，为临床输血提供理论指导。

1　对象与方法

1.1对象2012-01至2015-05首钢医院收治的需大量输血患者(≥1200 ml)85例，男53例,女32例,年龄17～64岁，平均(44.28±4.18)岁。其中，严重创伤18例，消化道出血10例，骨科手术13例，胸心手术9例，普外科手术12例，泌尿科手术8例，妇科手术6例，产科手术9例。排除标准：(1)因肝脏病变而出现凝血功能障碍者；(2)术前已存有凝血功能障碍相关病症者，如DIC等；(3)术前服用抗凝药物者。

1.2研究方法全部患者均分别于术前、术后第1天及第3天三个时间段各抽血4 ml待检。以全自动细胞计数仪(日本光电Sysmex XT-4000i、XN-1000)检测患者的血细胞计数值(HGB、HCT、PLT等)，以凝血仪(日本光电Sysmex CA-1500、CA-7000)检测患者的血凝指标值(FIB、PT、TT、APTT等)。

1.3观察值观察患者术前、术后第1天及第3天的血细胞计数值(HGB、HCT、PLT)、血凝指标值(FIB、PT、TT、APTT)的变化。

1.4统计学处理采用软件包SPSS16.0进行统计分析。3组间计量资料的比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1血细胞计数与术前相比，术后第1天受血者的PLT值明显降低，且术后第3天仍未恢复到术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1天，受血者的HCT值显著高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)，同时，受血者的HGB值也显著高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3天时受血者的HCT、HGB值也较术前水平高，主要因患者大量输血而致(表1)。

表1　85例大量输血患者手术前后血细胞计数相关值情况对比分析　±s)

注：与术前相比，①P<0.05；与术后第1天相比，②P<0.05

2.2血凝指标术后第1天，患者的FIB值明显较术前低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示患者存在凝血功能障碍；术后第3天，患者的FIB值高于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)。而术后第1天受血者的PT、TT、APTT均明显较术前延长，差异有统计学意义(P<0.05)，提示患者血小板减少、凝血功能受损。术后第3天，受血者的PT、TT、APTT值均显著优于术后第1天，相应地恢复至正常水平，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2　85例大量输血患者手术前后血凝值情况对比分析　±s)

注：与术前相比，①P<0.05；与术后第1天相比,②P<0.05

3　讨　　论

3.1大量输血的原因及危害有统计显示，创伤是诱发患者大出血的首要原因[3]。因创伤严重引发大出血而进行大量输血[4-6]，是临床抢救的一种主要方法[7]。但是由于短时间内输注大量血液，会导致人体出现血小板减少、凝血因子稀释及器官功能障碍、凝血功能障碍等不良反应，若得不到及时的纠正，将引起严重并发症，如DIC等，危及患者生命[8]。在本研究中，85例受血者输血量均≥1200 ml，其中因严重创伤大出血而需大量输血的患者占据21.2%，位居首位。

3.2大量输血后凝血功能变化的原因受血者凝血功能变化与病理生理及消耗性、组织损伤性等因素有关，具体原因如下。

3.2.1血小板减少(1)大量输血后，患者血小板计数≤65×109/L时，提示可发生出血倾向，血小板计数≤50×109/L时，提示出血倾向已成为定性，且会伴随出现血小板功能障碍；(2)大量失血后，组织间液转移至血管内，在一定程度上起到了稀释作用；(3)由于血小板具有极强趋附性，聚集于患者出血部位，因此，造成血小板消耗性减少。

3.2.2凝血因子减少大量失血后，机体凝血因子大量丢失，凝血系统持续性序贯激活，消耗大量凝血因子与血小板，血管内有微血栓生成，贮存血液纤溶活力增强，诱发消耗性凝血病，可加重出血。

3.2.3死亡三联征体温低、代谢性酸中毒及凝血机制障碍是构成死亡三联征的三大要素，如患者因失血过多而引发失血性休克，且未给予保温措施，在输入低温液体后，极易造成机体低体温，从而使凝血酶、血小板血栓等减少，加速血栓溶解，最终导致凝血障碍。死亡三联征三要素间是一种相互影响、恶性循环的关系，体温低可导致酸中毒病情加重，而酸中毒又可引发凝血障碍[6]。

3.2.4循环障碍及FDP(纤维蛋白降解物)的影响在休克等因素的影响下，可引发机体血液循环障碍，致使血液淤滞、血小板聚集，肝肾血液灌流不足，纤容产物与凝血无法得到有效清除，导致DIC。另外，库存血内血细胞遭到破坏后，会产生促凝物质，在激活纤溶系统的同时，可有效促进纤溶亢进生成，并产生FDP，从而使血小板功能受到影响，血块形成受到干涉。

3.2.5细菌毒素侵袭机体组织损伤，在毒性细菌与机体组织损伤的共同作用下，可形成大量的炎性介质与组织因子，使血管内皮细胞遭到破坏，从而激活纤溶系统，引发凝血功能障碍[9]。在临床中，通常大出血、严重创伤及行大手术等患者需采取大量输血治疗，此类患者多有营养不良、肝脏灌注欠佳等病状特征，可诱发凝血因子障碍，从而使凝血功能障碍加重。

3.3受血者凝血功能的改变在本研究中，与术前相比，术后受血者的PLT值明显降低，且术后第3天仍未恢复术前水平，提示患者凝血机制受到影响。术后第1天受血者的PT、TT、APTT均较术前明显长，提示患者血小板减少、凝血功能受损。此种情况均因输入大量库存血(血小板功能受损、凝血因子失活)而稀释了机体原凝血因子所致。而术后第3天，受血者的PT、TT、APTT值均显著优于术后第1天，且恢复至正常水平。由于输血后第3天，患者出血受到控制，机体凝血因子消耗降低，同时避免了凝血因子稀释的影响，因此，术后第3天受血者的PT、TT、APTT较术后第1天明显缩短，且FIB水平升高，凝血功能基本处于稳定状态，凝血功能恢复至正常水平。

3.4临床防治措施为了防止凝血功能障碍的发生，必须及时对受血者原发病进行有效处理，给予止血、复苏等治疗方法，同时注意采取保温措施，以防低体温[10]。为了避免患者生理系统紊乱，还应维持机体水电解质酸碱平衡，加强损伤控制，确保凝血功能稳定[11]。笔者认为，在临床治疗中应注意以下几点：(1)手术控制出血。可通过实施电凝止血、局部加压或结扎、封闭出血血管等措施来控制出血。对于较难控制的大动脉，可通过介入栓塞治疗来进行控制。(2)防范死亡三联征。在输注液体时，应预先对输注液体进行加温。在大量快速输血时，应使用加温器，同时注意采取保暖措施，确保病室温度适宜。加强对患者动脉血气的监测，维持水电解质平衡，以防发生死亡三联征。(3)防止感染。术中严格清创，手术完成后及时给予抗生素治疗，以防感染。在临床治疗中，不仅要加强对原发病的控制与治疗，还要对影响患者生命安全的创伤进行及时救治。

凝血是一个动态过程，PT反映外源性凝血系统，APTT反映内源性和共同凝血系统，都不是特别全面，如果能配合血栓弹力图(TEG)及血小板功能检测则更加完善。大量输血时一定要密切监测患者凝血功能和血小板计数，并及时输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，而通过TEG和血小板功能检测指导血小板的输注。

综上所述，大量输血后，受血者血小板减少，凝血功能大幅度下降，PT、APTT和TT时间明显延长[10]，故当加强监测，以尽早发现可能出现的凝血功能障碍，同时还要针对患者血液成分的缺失情况及时补充血小板和冰冻血浆，以减少不必要的出血，提高输血疗效。

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(2015-10-11收稿2016-01-20修回)

(责任编辑梁秋野)

Effects of massive blood transfusion on coagulation function in blood recipients

ZHANG Ying1,REN Huiyan2,and ZHENG Yanrong2.

1.Department of Blood Transfusion,Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100144,China;2.Department of Blood Transfusion, Peking University Shougang Hospital，Beijing 100041,China

ObjectiveTo study the effects of massive blood transfusion on coagulation function in blood recipients.MethodsClinical data of 85 massive transfusion patients (≥1200 mL) admitted from January 2012 to May 2015 were reviewed retrospectively.Items of blood routine test (HGB, HCT, PLT etc.) and blood coagulation test (HGB, HCT, PLT, etc.) at preoperative time, 1st day and 3rd day of postoperation were measured, collected and analyzed separately.ResultsPostoperative PLT level significantly decreased，compared with that of pre-operation; and did not restore to preoperative levels even 3 days after operation, the difference was statistically significant (P<0.05). HCT and HGB levels at the 1 st postoperative day were significantly higher than those pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). HCT and HGB at the 3rd postoperative day were higher than those pre-operation. FIB level at the 1st postoperative day was significantly lower than that pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). FIB level at the 3rd postoperative day was higher than that pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). PT, TT, APTT at the 1st postoperative day were longer than those pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). PT, TT, APTT at the 3rd postoperative day were significantly improved， compared with those at the 1st postoperative day, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsThe platelet level in blood recipient reduces significatly after massive transfusion, and the coagulation function decreases greatly.Coagulation function should be monitored closely to aware the occueernce of its dysfunction.

blood recipient; coagulation function; massive transfusion

张颖，本科学历，主管检验技师。

1.100144，首都医科大学附属北京康复医院输血科;2.100041，北京大学首钢医院输血科

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