陕西省基层医疗机构合理用药情况研究*

蔡文芳，杨才君，朱稳稳，武丽娜，沈倩，李宗杰，叶丹，吕冰，方宇

（1.西安交通大学药学院药事管理与临床药学系，陕西西安710061；2.西安交通大学药品安全与政策研究中心，陕西西安710061）

陕西省基层医疗机构合理用药情况研究*

蔡文芳1，2，杨才君1，2，朱稳稳1，2，武丽娜1，2，沈倩1，2，李宗杰1，2，叶丹1，2，吕冰1，2，方宇1，2

（1.西安交通大学药学院药事管理与临床药学系，陕西西安710061；2.西安交通大学药品安全与政策研究中心，陕西西安710061）

目的揭示不同地区和不同类别的基层医疗机构门诊不合理用药现状，为促进基层合理用药提供参考。方法2013年4月至5月，随机抽取陕西省3个地市27家基层医疗机构的门诊处方2 340张，回顾性分析不同地区和不同类别基层医疗机构门诊处方的平均用药品种数、平均用药金额、注射剂及抗菌药物使用情况。结果2 340张处方中，有效处方2 319张，平均用药品种数为3.01种，平均用药金额为34.03元，注射剂使用率为28.76%，抗菌药物使用率为43.94%；不同地区及不同类别医疗机构处方平均用药品种数、处方平均用药金额、注射剂使用情况、抗菌药物使用情况均有显著性差异（P＜0.01）。结论基层医疗机构合理用药水平较低，抗菌药物和注射剂滥用情况较严重。应制订合理用药法规制度，加强对抗菌药物和注射剂使用的监管；定期培训基层医疗机构医务人员，提升合理用药水平；积极开展居民健康教育，提升公众对合理用药的认知水平。

基层医疗机构；门诊处方；合理用药

合理用药是指以当代药物和疾病的系统理论和知识为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物［1］。药品不合理使用会导致国家卫生资源的浪费，增加患者经济负担，降低药品疗效，增加药品不良反应，甚至会造成患者残疾或死亡［1-2］。我国医疗机构的多重用药、抗菌药物和注射剂滥用现象较普遍，尤其是西部的基层医疗机构，由于医务人员知识不足及监管体制不健全等因素，不合理用药问题更严峻［3］。为了解陕西省基层医疗机构合理用药情况，本研究中调查了陕西省村、乡镇、社区医疗机构的门诊处方，分析了其药品使用情况，可为促进基层医疗机构合理用药提供参考。

1　资料与方法

1.1抽样方法

采用分层随机抽样的方法，依据2012年陕西省各地市人均国内生产总值（GDP）排名［4］，将陕西省各地市按经济发展水平进行分层，选择发达地区延安、中等发达地区咸阳及欠发达地区商洛3个地市，在每个地市随机选择社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室各3家医疗机构作为调研样本机构。

2013年4月至5月，针对乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站），随机抽取2012年1月至12月每个月门诊处方8～12张，共100张。针对村卫生室，随机抽取2012年3，7，11月第1周周一门诊处方各20张；如处方量不足20张，则继续顺次抽取周二、周三的处方，直到抽满20张为止。每个村卫生室3个月合计抽取处方60张。本研究中一共抽取2 340张处方，排除未准确标明药品价格的处方，共收集有效处方2 319张，其中使用注射剂的处方667张，使用抗菌药物的处方1 019张。

1.2处方用药评价指标和计算方法

根据世界卫生组织（WHO）提供的合理用药处方评价指标［5］，本研究中选取以下指标评价门诊处方。

处方平均用药品种数：处方平均用药品种数=处方药品种数/总处方数。

处方平均用药金额：处方平均用药金额=处方用药金额总和/总处方数。

注射剂使用率：注射剂使用率=注射剂处方数/总处方数×100%。

抗菌药物使用率：抗菌药物使用率=抗菌药物处方数/总处方数×100%。

1.3数据录入和整理

采用Excel 2007软件录入数据，导入SPSS 18.0统计软件进行分析。采用一般描述性统计方法分别计算不同地区及不同医疗机构处方的药品种数、用药金额、注射药物及抗菌药物的使用率。计量资料采用方差分析，比较不同地区和不同医疗机构的合理用药指标。计数资料采用χ2检验，分析不同地区和不同医疗机构抗菌药物和注射药品使用差异。显著性水平α值设定为0.05，两两比较α值调整为0.016 7。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1平均用药品种数

陕西省基层医疗机构门诊处方平均用药品种数为2.49～3.57，平均3.01种，超过了WHO制订的发展中国家医疗机构门诊评价处方平均用药品种数的标准（1.6～2.8）［6］，其中咸阳的处方平均用药品种数最高。详见表1。对基层医疗机构门诊处方平均用药品种数进行方差分析的结果显示，不同地区医疗机构的处方平均用药品种数差异有统计学意义（P＜0.01），不同类别医疗机构间的差异也有统计学意义（P＜0.01）。

表1　不同地区和不同类别基层医疗机构门诊处方平均用药品种数比较（种）

通过LSD-t法进一步对不同地区医疗机构间处方平均用药品种数进行两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。对不同类别医疗机构处方平均用药品种数进行两两比较，其中村卫生室和乡镇卫生院比较，差异无统计学意义（P=0.844＞0.05），而村卫生室和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2平均用药金额

平均用药金额为17.38～42.99元，平均34.03元。延安和商洛的处方平均用药金额较高，分别为43.99元和41.67元，显著高于咸阳的处方平均用药金额。详见表2。方差分析显示，不同地区、不同类别医疗机构的门诊处方平均用药金额均有显著性差异（P＜0.01）。

表2　不同地区和不同类别基层医疗机构门诊处方平均用药金额比较（元）

表3　不同地区和不同类别基层医疗机构门诊注射剂使用率比较（%）

通过LSD-t法对不同地区医疗机构处方平均用药金额进行两两比较，延安和商洛处方平均用药金额比较，差异无统计学意义（P=0.552）；而咸阳和商洛或延安处方平均用药金额比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。对不同类别医疗机构处方平均用药金额进行两两比较，均存在显著性差异（P＜0.01）。

2.3注射剂使用情况

注射剂使用率为19.30%～42.19%，平均28.76%，延安和商洛的门诊注射剂使用率均符合WHO对发展中国家制订的注射剂使用率标准（13.4%～24.1%），而咸阳的注射剂使用率（42.19%）远高于该标准。详见表3。分别对不同地区和不同类别基层医疗机构的门诊注射剂使用率行χ2检验，结果，不同地区医疗机构的门诊注射剂使用差异有统计学意义（χ2=108.11，P＜0.01），不同类别医疗机构的注射剂使用差异也有统计学意义（χ2=28.02，P＜0.01）。

对不同地区医疗机构注射剂使用情况两两比较，结果，延安和咸阳的使用率比较，差异有统计学意义（χ2= 95.48，P＜0.01）；延安和商洛的使用率比较，差异有统计学意义（χ2=6.72，P＜0.05），咸阳和商洛的使用率比较，差异有统计学意义（χ2=52.50，P＜0.01）。

对不同类别医疗机构的注射剂使用情况进行分析，乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）的注射剂使用率比较，差异无统计学意义（χ2=0.04，P=0.872＞0.05）；村卫生室和社区卫生服务中心（站）的使用率比较，差异有统计学意义（χ2=19.04，P＜0.01）；村卫生室和乡镇卫生院的使用率比较，差异有统计学意义（χ2= 20.73，P＜0.01）。

2.4抗菌药物使用情况

门诊抗菌药物使用率为37.58%～48.52%，平均43.94%，3个地区抗菌药物使用率均不符合WHO制订的医疗机构门诊处方平均抗菌药物使用率标准（20.0%～26.8%）。详见表4。对抗菌药物的使用率行χ2检验，分析结果显示，不同地区医疗机构抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义（χ2=20.38，P＜0.01）；不同类别医疗机构抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义（χ2= 14.44，P＜0.01）。

表4　不同地区和不同类别基层医疗机构门诊抗菌药物使用率比较（%）

进一步对不同地区医疗机构抗菌药物使用率行两两比较，咸阳和商洛医疗的物使用率比较，差异无统计学意义（χ2=1.17，P=0.248＞0.05）；延安和咸阳的使用率比较，差异有统计学意义（χ2=18.93，P＜0.01），延安和商洛的使用率差异有统计学意义（χ2=10.63，P＜0.05）。

不同类别医疗机构抗菌药物的使用率比较结果显示，村卫生室和乡镇卫生院的使用率比较，差异无统计学意义（χ2=3.26，P=0.072＞0.05）；村卫生室和社区卫生服务中心（站）的使用率比较，差异有统计学意义（χ2=26.09，P＜0.01）；乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）的使用率比较，差异有统计学意义（χ2=14.44， P＜0.01）。

2.5不合理用药现状

通过对陕西省不同地区的村卫生室、乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）的门诊处方进行分析，揭示了基层医疗机构的不合理用药现状。不合理用药主要表现在过度用药和药物滥用2个方面，其中过度用药包括处方平均用药品种数过多和平均用药金额过高，药物滥用包括注射剂滥用和抗菌药物滥用。

3　讨论

3.1过度用药情况

过度用药会导致用药安全问题，影响患者的用药结果，加重患者的经济负担，降低国家卫生资源配置效率［7］。

对陕西省不同地区基层医疗机构的门诊处方进行分析发现，咸阳和商洛的处方平均用药品种数高于WHO制订的标准，延安符合标准，而咸阳地区基层医疗机构处方平均用药金额低于延安和商洛。导致这一现象的原因，一方面可能是发达地区医师对开“大处方”等不合理用药行为及后果较关注；另一方面是由于咸阳靠近西安，物流运输更便利，可供咸阳地区基层医疗机构选择的低价药品更多。

本研究中，社区卫生服务中心（站）的处方平均用药品种数为2.28种，与常星［8］对北京社区卫生服务中心的用药情况调查结果基本相符。村卫生室、乡镇卫生院平均用药品种数（3.40种和3.50种）与处方平均用药金额（35.17元和42.83元）高于社区卫生服务中心（站），村卫生室、乡镇卫生院平均用药品种数超过WHO对发展中国家制订的标准。村卫生室处方平均用药金额高于刘军安等［9］对湖北省12家村卫生室的处方平均用药金额调查结果（21.69元），乡镇卫生院处方平均用药金额远高于卫生和计划生育事业发展统计公报公布的2012年我国乡镇卫生院门诊处方平均用药金额（27.01元），社区卫生服务中心（站）处方平均用药金额低于卫生和计划生育事业发展统计公报公布的2012年我国社区卫生服务中心门诊处方平均用药金额（58.46元）。宋燕等［10］、许静等［11］在对基层医疗机构药品费用影响因素分析中也有类似发现。村卫生室、乡镇卫生院平均用药品种数较高的原因可能为诊疗技术水平较低、服务设施不完善，医生认为联用药品能快速、有效地治疗疾病，无法确诊时会选择增加处方药品种数［12］。处方平均用药金额较高的原因可能为农村和乡镇地区药品管理能力相对薄弱，目前我国无限制单个处方费用的规定，且医生报酬相对较低，药品收入是其主要收入来源，为增加收入，医生会选择使用价格较高的药品治疗［13］。

3.2药物滥用情况

注射剂滥用对患者健康危害较大，直接注射到机体内易导致药品不良反应，增加患者痛苦和感染的概率，降低患者依从性［14］。抗菌药物滥用会增加细菌的耐药性，导致现有抗菌药物无效，机体内积累残留的抗菌药物会对组织产生持久的毒副作用［15］。

陕西省注射剂使用率处于较高水平，尤其是咸阳注射剂滥用问题较突出。延安注射剂使用率符合WHO制订的注射剂使用率标准（13.4%～24.1%）。3个地区抗菌药物使用率均高于WHO制订的标准，与杨小兵［16］对西部地区基层医疗机构门诊处方抗菌药物使用率的调查结果（45.35%）基本相符。延安抗菌药物使用率低于咸阳和商洛，可能由于发达地区的基层医疗机构医生对注射剂及抗菌药物知识更了解，合理用药的观念较强。

本研究中，村卫生室注射剂使用率达37.36%，远高于2005年我国西部村卫生室注射剂使用率平均水平（22.93%）［17］。乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）注射剂使用率基本符合WHO制订的注射剂使用率标准。抗菌药物使用率随着医疗机构级别的降低而呈现上升趋势，可能由于利益驱使。此外，基层医疗机构医生用药水平较低，对所用药物知识掌握不够，也是导致抗菌药物不合理使用的原因［18］。注射剂滥用的原因可能为基本药物制度全面实施之后，村卫生室医生通过药品加成得到的报酬严重缩减，部分医生想通过选择价格昂贵的注射剂以弥补损失。此外，农村地区居民用药知识匮乏，存在口服药物不如注射药物疗效好、作用快的思想，患者主动要求使用注射剂的现象较普遍［19］。董丽芳等［20］通过回归分析发现，注射剂的使用和抗菌药物的使用密切相关，许多抗菌药物为注射剂型，不合理使用抗菌药物也会加剧注射剂的滥用。

3.3对策

针对以上情况，为提高陕西省基层医疗机构合理用药水平，提出以下建议：

国家应加大对不合理用药问题的重视程度，及时出台相应法规以更好地规范我国处方用药行为。

适当更新基层医疗机构的检测设施以提高诊断水平，尽量避免诊疗失误带来的不合理用药；每年定期对基层医疗机构医生召开有关合理用药知识的培训会，以提高医生的诊疗和用药水平；为降低处方费用，减少医生选择高价药物治疗以谋取私利，可适当提高基层医疗机构医务人员的报酬。

针对基层居民合理用药意识淡薄的问题，定期组织医务人员开展面向农村和社区的知识宣传与健康教育活动，增加居民对药物滥用和过度用药带来危害的认知。

［1］陈鸣声.基层医疗机构合理用药激励性规制研究——基于信息租金和契约设计的视角［D］.上海：复旦大学，2013.

［2］田丽娟，于培明.我国不合理用药原因分析及对策探讨［J］.中国药房，2005，16（16）：1 204-1 206.

［3］王丽洁.实施国家基本药物制度对基层合理用药的影响［D］.上海：复旦大学，2012.

［4］陕西省统计局.2013年陕西省统计年鉴［ED/OL］.http：// www.shaanxitj.gov.cn/upload/2013/indexch.htm.

［5］World Health Organization［WHO］.Action Programme on Essential Drugs.How to investigate drug use in health facilities.Selected drug use indicators［J］.Geneva Switzerland Who Action Programme on Essential Drugs，1993，34（1）：73.

［6］沈杰，刘宏杰，赵蓉，等.农村三级医疗机构门诊处方费用影响因素剖析［J］.中国医院管理，1994，14（5）：38-40.

［7］梁增杰，邓增潮，李坤浪.处方点评与不合格处方分析［J］.中国当代医药，2011，18（13）：150-151.

［8］常星.北京市社区卫生服务中心处方用药现状及影响因素研究［D］.北京：北京协和医学院，2012.

［9］刘军安，罗庆，刘欢，等.国家基本药物制度下的村卫生室处方费用及影响因素分析［J］.中国卫生经济，2014，33（12）：22-24.

［10］宋燕，卞鹰.山东省基本药物制度对乡镇卫生院处方费用的影响［J］.中国卫生事业管理，2012，29（8）：586-587.

［11］许静，方桂霞，江启成.安徽农村地区村级医疗机构处方费用分析［J］.中国卫生事业管理，2011，28（1）：25-27.

［12］齐晓琳.新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管对策研究［D］.济南：山东大学，2007.

［13］阴佳.山东、宁夏两省农村地区药品使用的评价研究［D］.济南：山东大学，2009.

［14］孙强，闫，王伟，等.山东、宁夏农村地区县、乡、村医疗机构药品合理使用分析［J］.中国卫生事业管理，2010，27（8）：535-537.

［15］张雁旭.抗生素滥用法律规制研究［D］.乌鲁木齐：新疆财经大学，2011.

［16］杨小兵.中国西部农村县、乡、村三级医疗机构合理用药研究［D］.武汉：华中科技大学，2006.

［17］董丽芳，高俊宏，颜虹.中国西部40县村医合理用药处方指标的综合评价［J］.中国卫生统计，2012，29（5）：704-705.

［18］房志雄.从处方看医生用药水平我国基层医生用药水平亟待提高［J］.首都食品与医药，2015（21）：27-28.

［19］管晖，尹文强，陈钟鸣，等.山东省乡镇卫生院合理用药处方指标的综合评价［J］.中国卫生统计，2015，32（3）：479-481.

［20］董丽芳，高俊宏，颜虹.中国西部农村抗生素使用现状及其影响因素的两水平研究［J］.中国卫生统计，2013，30（4）：508-509.

Study on the Rational Drug Use in Primary Health Care Institutions in Shaanxi Province

Cai Wenfang1，2，Yang Caijun1，2，Zhu Wenwen1，2，Wu Lina1，2，Shen Qian1，2，Li Zongjie1，2，Ye Dan1，2，Lyu Bing1，2，Fang Yu1，2
（1.Department of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy，College of Pharmacy，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China710061；2.Research Center of Drug Safety Policies，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China710061）

ObjectiveTo analyze the current situation of drug use in primary health care institutions in Shaanxi Province，and to promote the rational drug use in primary health care institutions.Methods2 340 outpatient prescriptions were sampled from 27 primary health care institutions of Shaanxi Province from April 2013 to May 2013.The average number of drugs per prescription，the average prescription fee，the percentage of injections and antimicrobial agents were used to analyze the rationality of the prescription.Results2 319 valid prescriptions were analyzed.The average number of drugs per prescription was 3.01，the average prescription fee was 34.03 yuan，the percentage of injections and antimicrobial agents were 28.76%and 43.94%，respectively.All the evaluating indexes were statistically different among different regions and different types of health care institutions（P＜0.01）.ConclusionIrrational use of drugs extensivelyexistedinprimaryhealthcareinstitutionandtheabuseofinjectionsandantimicrobialagentswereextremelyserious.Strengthen the supervision of injections and antimicrobial agents would be helpful to improve rational drug use.We also suggested establishing laws and strengthening the education of rural residents and implementing regular training among medical staff in primary health care institutions.

primary health care institutions；outpatient prescriptions；rational drug use

R969．3；R952；R451

A

1006－4931（2016）14－0001－04

蔡文芳，硕士研究生，研究方向为药事管理与药物政策，（电子信箱）15129208160@163.com；方宇，博士研究生，教授，特聘研究员，博士生导师，本文通讯作者，（电子信箱）yufang@mail.xjtu.edu.cn。

2016－04－20）

*国家自然科学基金项目，项目编号：71473192；美国中华医学基金会OC公开竞标项目，项目编号：14-196；西安交通大学“青年拔尖人才支持计划”项目；西安交通大学青年教师跟踪支持项目，项目编号：2015qngz05；中央高校基本科研业务费专项资金资助项目，项目编号：sk2014041。