三镜联合术联合静脉注射舒肝宁治疗梗阻性化脓性胆管炎46例

秦禄武,何龙海

(重庆市万州区第一人民医院外二科，重庆　404040)



三镜联合术联合静脉注射舒肝宁治疗梗阻性化脓性胆管炎46例

秦禄武,何龙海

(重庆市万州区第一人民医院外二科，重庆404040)

目的探讨三镜联合术联合舒肝宁注射液治疗梗阻性化脓性胆管炎的疗效及对血清和胆汁中肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6 和IL-10水平的影响。方法收集92例急性梗阻性化脓性胆管炎患者，根据随机数字表法分为治疗组(46例)和对照组(46例)；所有患者给予禁饮食等常规干预；对照组应用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜行胆囊切除及胆道探查术；治疗组：在对照组基础上于术后1 d应用舒肝宁注射液治疗，1次/d，连续治疗1周。比较两组直接胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)及胆碱酯酶(CHE)水平；对所有患者随访12个月，比较两组并发症发生率；检测两组血清和胆汁中TNF-α、IL-6 和IL-10水平。结果治疗组血清DBIL和ALT水平明显低于对照组，CHE明显高于对照组(P<0.01)；随访1年后，治疗组患者未见结石残留等并发症，对照组患者并发症发生率为13.04%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后5 d，治疗组患者血清和胆汁中TNF-α和IL-6水平均明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组(P<0.01)。结论三镜联合术联合舒肝宁注射液治疗梗阻性化脓性胆管炎的疗效明显，且可降低并发症发生率，抑制血清和胆汁中TNF-α和IL-6 水平及上调IL-10水平可能与上述疗效有关。

胆管炎;十二指肠镜检查;腹腔镜检查;内窥镜检查,消化系统;利胆药和促胆汁分泌药;茵陈

近年，三镜联合术(十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜)在急性梗阻性化脓性胆管炎的临床治疗中已获得认可，较传统开腹术具有创伤小、恢复快及可创造更好手术条件等优点[1-2]。舒肝宁注射液为中药成方制剂，具有保肝护肝等功效[3]，文献报道舒肝宁注射液对疗急性梗阻性化脓性胆管炎可显著降低黄疸及改善患者肝功能等作用[4]；然而，将三镜联合术和舒肝宁注射液用于治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的研究尚鲜见报道。我科在2013年1月至2015年1月期间，采用三镜联合舒肝宁注射液治疗梗阻性化脓性胆管炎显著疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集万州区第一人民医院2013年1月至2015年1月间收治92例梗阻性化脓性胆管炎患者。梗阻性化脓性胆管炎诊断标准参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》(2011版)[5]标准，全部患者结合影像学检查结果确诊。纳入标准：(1)符合梗阻性化脓性胆管炎诊断标准；(2)年龄20～70岁；(3)全部患者知情，且自愿接受本研究方案。排除标准：(1)合并肝胆等脏器恶性肿瘤者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)精神病患者；(4)自身体质过敏者；(5)不遵医嘱用药者。根据数字表随机分为治疗组(46例)和对照组(46例)；对照组：男性27例，女性19例；年龄35～64岁，平均(50.75±6.82)岁；发病至就诊时间5.5 h～3 d，平均(1.77±0.21)d；单纯胆总管内结石17例，胆总管结石及胆囊结石24例，胆总管结石及肝内胆管结石5例。治疗组：男性26例，女性20例；年龄37～66岁，平均(51.26±6.94)岁；发病至就诊时间5 h～3 d，平均(1.72±0.19)d；单纯胆总管结石16例，胆总管及胆囊结石24例，胆总管及肝内胆管结石6例。两组间的临床资料(性别、年龄、病程及病情)比较，统计差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究得到万州区第一人民医院医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法(1)基础治疗：所有患者入院后行常规干预，包括禁饮食、解痉、维持水电解质平衡、抗休克、抑制胰酶分泌及静脉营养支持等措施。(2)对照组：联合十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜行胆囊切除和胆道探查术；治疗方法：全部患者给予逆行胰胆管造影，采取十二指肠镜进行鼻胆管引流，以确定胆管结石的数量、分布及大小等；对十二指肠乳头狭窄者，采取内镜下乳头括约肌切开术，十二指肠镜下取石，再行调节维持水电解质紊乱、营养支持和护肝利胆等措施；在患者体温、血常规等指标正常后，在腹腔镜下行胆囊切除胆道探查术；充分显露出胆囊三角和胆总管，用弯组织剪在胆总管的前面纵轴剪开胆总管，取出管内结石，此外用开腹胆道专用器械经套管针孔(剑突下方)将纤维胆道镜置入探查胆道内情况，尽量取出胆道内所有的结石；对胆道内结石较多无法全部取出者，应用放置T管引流，对胆总管直径<1 cm的者放置16～18F 的T管，对胆总管直径≥1 cm者，采取4～0薇乔缝线行Ⅰ期胆管缝合，同时术中在网膜孔处放置引流管，从右腋前线套管针孔处引出，术毕仍留置鼻胆管7 d，5 d后拔除引流管。(3)治疗组：在对照组基础上于术后1 d应用舒肝宁注射液(贵州瑞和制药有限公司，国药准字Z20025660)治疗，20 mL加入10%葡萄糖溶液500 mL中静脉滴注，1次/d，连续治疗1周。

1.3观察指标(1)两组直接胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)及胆碱酯酶(CHE)水平:治疗前后抽取所有患者清外周血，离心取血清，用全自动生化分析仪测定。(2)两组并发症发生:对患者随访12个月，记录并发症情况，计算两组患者的并发症发生率。(3)两组血清和胆汁中肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6 和IL-10水平:血清采集：逆行胆管造影术中和术后5d抽取患者静脉血约4 mL，低温3 000 r·min-1离心10 min，-70 ℃保存待测。胆汁采集：逆行胆管造影术中插管后及术后5 d经内镜鼻胆管引流术采集胆汁约4 mL，用酶联免疫吸附(Elisa)法检测。

2　结果

2.1两组DBIL、ALT及CHE水平比较治疗后，两组血清DBIL和ALT水平明显降低，CHE水平显著增高(P<0.01)；治疗组治疗后血清DBIL和ALT水平显著少于对照组，CHE显著高于对照组水平，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　两组DBIL、ALT及CHE水平比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.01；与对照组治疗后比较，bP<0.01。

表2　两组并发症发生率比较/例

注：与对照组比较，aP<0.05。

表3　两组血清和胆汁中TNF-α、IL-6 和IL-10水平比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.2两组并发症发生率比较随访1年后，治疗组患者未见结石残留等并发症，对照组患者并发症发生率为13.04%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组血清和胆汁中TNF-α、IL-6 和IL-10水平比较术后5 d，两组血清和胆汁中TNF-α和IL-6 和水平明显下降，IL-10明显升高(P<0.01)；治疗组术后5 d患者血清和胆汁中TNF-α和IL-6 水平显著少于对照组，IL-10水平显著高于对照组含量，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

3　讨论

急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗关键是及时有效地行胆管减压引流，以解除胆管梗阻，达到降低胆管内压的目的[6]。既往以开腹胆道减压为主要治疗措施，术后获得较好减压效果，然而手术的创伤较大，对患者机体的内环境常产生失衡，部分患者可能由于对手术的耐受力降低而增加术后的风险[7]。伴随内镜治疗技术及微创理念的发展，应用内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的优势已国内外学者的共同认可[8]。本研究以三镜(十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜)疗法治疗对照组患者，结果与以往文献报道的疗效基本一致[9]。

急性梗阻性化脓性胆管炎的的基本病理变化除了胆道梗阻外，常合并感染；研究证实，导致急性梗阻性化脓性胆管炎的细菌种类主要为革兰阴性细菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌等[10]。当有厌氧菌及需氧菌的混合感染时，易发展为重症急性胆管炎[11]。因此，在手术引流胆道辅以抗感染、舒肝利胆等全身支持治疗可起到协同效果。

舒肝宁注射液主要成分为茵陈提取物、黄芩苷、栀子苷、灵芝提取物及板蓝根提取物，是临床治疗各种肝病的中药复合制剂，具有促进胆汁分泌，改善机体的酶性中毒反应，能显著增强肝脏血液循环，上调肝细胞的耐缺氧能力，减轻肝细胞的变性、坏死，以及促进肝细胞再生，从多环节、多方面、多靶点突出保肝护肝的作用[12]；此外，舒肝宁注射液具有抗菌消炎、抗病毒等效果，能够增强机体免疫功能及清除病毒的作用[13]。

本组临床资料显示，两组治疗后血清DBIL和ALT水平明显降低，CHE水平显著增高(P<0.01)；与对照组相比，治疗组在治疗后患者的血清DBIL和ALT水平显著少于对照组，CHE明显高于对照组(P<0.01)；提示三镜联合术和舒肝宁注射液治疗对改善患者的生理指标可起到更好效果。对两组患者的随访1年发现，治疗组患者未见结石残留等并发症，对照组患者并发症发生率为13.04%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；提示了三镜联合术和舒肝宁注射液可降低患者的并发症，利于术后患者康复。

IL-10为多效免疫调节因子的一种，能够内毒素诱导的IL-6 和INF等发挥抑制作用，其在急性梗阻性化脓性胆管炎的调节作用已得到证实[14]。TNF-α可造成人体免疫病理损伤，正常TNF-α水平可发挥调节免疫应答、抗感染、促进组织修复等下降，但TNF-α的大量产生参与其他炎症反应造成多种病理损伤[15]。IL-6为机体损伤和修复过程中释放的一种反应介质，细菌、病毒感染均可引起体内的IL-6含量增多[16]。既往研究表明，急性梗阻性化脓性胆管炎病理过程与机体释放大量TNF-α和IL-6密切相关[17]。本组临床资料显示，术后5d，两组血清和胆汁中TNF-α和IL-6 水平明显下降而IL-10明显提高(P<0.01)；治疗组术后5d患者血清和胆汁中TNF-α和IL-6 水平均明显低于对照组，而IL-10明显高于对照组(P<0.01)。以上结果提示了，三镜联合术和舒肝宁注射液可能经调节机体的TNF-α、IL-6 和IL-10水平，从而参与急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗作用。

综上所述，三镜联合术和舒肝宁注射液治疗急性梗阻性化脓性胆管炎可有效改善患者的生理指标，降低并发症的发生率，下调患者血清和胆汁中TNF-α和IL-6 及上调IL-10水平可能与上述疗效相关。

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Efficacy of three mirror combination operation in combination with Shuganning Injection in treating obstructive suppurative cholangitis

QIN Luwu,HE Longhai

(TheSecondSurgicalDepartment,TheFirstRenminHospital,Wanzhou,Chongqing404040，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of three mirror combination operation in combination with Shuganning Injection in treating obstructive suppurative cholangitis and its influence on serum and bile levels of tumor necrosis factor(TNF)-α,interleukin(IL)-6,and IL-10.MethodsNinety-two patients with acute obstructive suppurative cholangitis were randomized into control group(n=46) and observation group(n=46) by random number table.All cases were given fasting treatment.The control group underwent cholecystectomy with duodenoscopy,laparoscopy,choledochoscopy and bile duct exploration.In addition to the above-mentioned treatment,the treatment group was given an additional Shuganning Injection after 1 d,1 time/d and for 1 week.Levels of DBIL,ALT,and CHE were compared between the two groups.All cases were followed up for 12 months,and complication rate was compared between both groups.Serum and bile levels of TNF-α,IL-6,and IL-10 were detected in both groups.ResultsAfter treatment,serum levels of DBIL and ALT in the observation group were significantly lower,while CHE was significantly higher than the control group(P<0.01).After 1-year follow-up,complication was not found in the observation group,while the complication incidence rate was 13.04% in the control group with statistical significance(P<0.05).Five days after operation,serum and bile levels of TNF-α and IL-6 in the observation group were significantly lower,while IL-10 was significantly higher than in the control group(P<0.01).ConclusionsEfficacy of three mirror combination operation in combination with Shuganning Injection in treating obstructive suppurative cholangitis achieves a significant effect,and down-regulation of TNF-αand IL-6 and up-regulation of IL-10 in serum and bile levels may be relevant to its effect.

Cholangitis;Duodenoscopy;Laparoscopy;Endoscopy,digestive system;Cholagogues and choleretics;Artemisia capillaris

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.042

2016-03-23，

2016-05-18)