参考相关指南建立某三甲医院肾性贫血治疗方案的评价标准及应用

张圣雨,王霞,江洁龙，姜玲

(1.安徽医科大学附属省立医院,a.药剂科,b.肾内科，安徽 合肥　 230001；2.武汉市第五医院药剂科，湖北 武汉　 430050)



◇医院药学◇

参考相关指南建立某三甲医院肾性贫血治疗方案的评价标准及应用

张圣雨1a,王霞2,江洁龙1b，姜玲1a

(1.安徽医科大学附属省立医院,a.药剂科,b.肾内科，安徽 合肥 230001；2.武汉市第五医院药剂科，湖北 武汉 430050)

目的建立肾性贫血治疗方案评价标准，促进肾性贫血治疗方案的规范化。方法依据国内外肾性贫血治疗相关指南、参考文献及药品说明书建立肾性贫血治疗方案评价标准。回顾性对某三甲医院一年期间420例患者肾性贫血治疗方案进行评价，并对其评价结果进行分析。结果建立的肾性贫血治疗方案评价标准中包含重组人促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素B12使用的合理情况和不合理情况。420例患者肾性贫血治疗方案合理率为36.19%，重组人促红细胞生成素的合理使用率最高。结论建立的肾性贫血治疗方案评价标准具有针对性强、评价内容明确、干预方便等优点，可以规范肾性贫血的治疗方案。

贫血/药物疗法；肾疾病；规范

肾性贫血是慢性肾脏病尤其是尿毒症常见的并发症，可导致心血管风险，加重病情的进展，增加住院率和死亡率。目前尽管促红细胞生成素和铁剂的应用大大改善了肾病患者的贫血状态，提高了患者的生存率和生活质量，但是国内外肾性贫血患者贫血治疗达标率及治疗药物的使用率仍不尽如意，截止2011年底在全国血液透析病例信息登记的在透存活患者平均Hb≥110 g·L-1的患者比例为21.3%，患者重组人促红细胞生成素(rHuEPO)使用率为82.6%,静脉铁剂使用率26.9%[1]。肾性贫血的治疗在KDIGO 贫血指南[2]和肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[3]中均有明确的药物治疗方案，但在临床治疗中未能有效落实。为促进肾性贫血治疗方案的规范化，现建立肾性贫血治疗方案的评价标准，并根据评价标准对我院肾性贫血住院患者医嘱用药的合理性进行点评。

1　肾性贫血治疗方案的评价方法的建立

1.1肾性贫血状况评估评估指标包括血红蛋白(Hb)、血清铁蛋白浓度(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT(%))、血清中叶酸及维生素B12。根据肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[3]Hb<110 g·L-1为贫血；非透析(ND)和腹膜透析(PD)患者 SF< 100 μg·L-1，血液透析(HD)患者 SF< 200 μg·L-1和(或)TSAT< 20%为铁缺乏；血清中叶酸及维生素B12的值应在正常值范围。

1.2药物使用合理性评价标准主要治疗用药有重组人促红细胞生成素(rHuEPO )、铁剂、叶酸和VitB12，并对其适应证，用法用量等指标进行合理性评价。制定药物评价标准的依据为：KDIGO 贫血指南[2]、《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》、《2010重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识》，以及有关缺铁性贫血红细胞参数特点的相关文献[4～5]，各药物评价标准见表1。

2　肾性贫血治疗方案评价标准在实践中的应用

2.1病例资料病例资料为2013年4月至 2014年4月间某三甲医院肾内科肾性贫血住院患者病历，其中病例纳入标准:(1)出院诊断诊断中有肾性贫血；(2) 患者基本情况记录基本齐全，有治疗前血红蛋白的监测值；(3)有药品名称、用药时间、用法用量和疗程等；(4) 其他无法评价的病例予以剔除。

2.2方法参照肾性贫血治疗方案的评价标准，设计《肾性贫血治疗方案评价表》，主要内容包括：基本情况、诊断、药物过敏史、贫血状况评估、医嘱用药及其合理理性评价、治疗结果。将每份病例相关情况录入调查表，对其进行分析、评价。

3　结果

3.1患者基本情况及贫血评估分布根据2.1项病例纳入标准，抽取某三甲医院2013年4月1日至 2014年4月1日符合标准的病例有420例，其中男性259例，女性161例。按慢性肾脏病(CKD)分期，其中CKD3期5例，CKD4期18例，CKD5期397例。未透析71例，血液透析300例，腹膜透析患者有49例。根据肾性贫血诊断标准：成年男性血红蛋白<130 g·L-1，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g·L-1即为贫血，259例男性患者均为成年男性，全部符合肾性贫血标准；161例女性患者均为成年女性非妊娠期，血红蛋白<120 g·L-1有154例，符合肾性贫血诊断标准；其余7例血红蛋白在120～130 g·L-1之间。总体肾性贫血状况分布如表2，评估患者体内铁、叶酸及B12状况如表3。

表1　药物使用合理性评价标准

注：MCV：平均红细胞体积、MCH：平均血红蛋白含量、MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度。

表2　患者治疗前血红蛋白情况

表3　患者体内铁状况和叶酸及VitB12分布情况

3.2肾性贫血治疗药物使用情况分析患者使用的药物有重组人促红素注射液、铁剂、维生素B12、叶酸，具体情况见表4。

表4　肾性贫血治疗药物使用情况

3.3评价结果将每种药物的使用情况进行分类，并用字母代号A1、A2、B1、B2、B3、C1、C2、C3、D1、D2、D3分别表示各种使用情况，其中B12注射液、甲钴胺片、甲钴胺注射液均作为维生素B12统计，各种药物使用的合理性评价结果见表5。对所有患者的治疗方案进行合理性评价,治疗方案完全合理的有152例，总体合理百分比为36.19%。不合理方案的原因各异，根据不合理原因的组合情况进行分类，结果见表6。

由表5和表6可以看出：从每种药物的使用合理性来看，rHuEPO的合理使用率最高，但从治疗方案不合理原因构成情况来看rHuEPO的构成比最大，原因是rHuEPO的使用率远大于其他药物。

4　讨论

对于肾性贫血患者来说，应进行长期跟踪评估贫血状况，并根据评估情况对治疗药物进行调整。此次研究为回顾性分析，对每个调查对象只是在一次住院期间的贫血情况及用药情况进行评价，在住院的短期内无法评估贫血纠正情况，所以此次研究无法统计贫血纠正达标情况。同时将所有调查对象的治疗方案均按肾性贫血初期治疗方案来评价，有些患者可能由于既往治疗过程中由于药物的不良反应而减量或停用某种药物，按此次评价标准去评价就有偏颇，在实际评价中就要考虑这些特殊因素,现分别从主要的几个方面来讨论：

4.1重组人促红细胞生成素(rHuEPO)评价标准的不足处(1)rHuEPO评价标准中对其用量未进行具体的评价，由于对所有调查对象均视为初始治疗患者，所有患者用量均按初始剂量标准来评价，其中部分患者可能需要对rHuEPO其进行剂量调整，用此标准来评价合理率可能较实际偏高。(2)Hb的目标值没有根据患者情况个体化设置，比如糖尿病患者，特别是并发外周血管病变者，需在监测下谨慎增加Hb水平至120 g·L-1，而伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐 Hb>120 g·L-1[8]，由于此次调查中未考虑患者的合并症，Hb的目标值为统一标准。从单药使用合理率来看，rHuEPO比铁剂和叶酸、Bit12合理使用率高，但仍然存在问题：(1)在有使用指征而未使用rHuEPO的107例中有9例患者Hb低于60 g·L-1，处于重度贫血状态。(2)初始剂量未考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于 Hb<70 g·L-1的患者，应适当增加初始剂量。(3)根据《重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识》，在治疗的维持阶段，rHuEPO 的使用剂量约为诱导治疗期的 2/3，此调查中10.95%患者治疗前Hb在110～130 g·L-1之间，但治疗方案中未对其rHuEPO的用量进行调整。

表5　药物使用合理性评价结果

表6　不合理治疗方案构成情况

4.2铁剂评价标准的不足：(1)当未检测体内铁状况时，凭借Hb、MCV、MCH、MCHC的值来判断是否有补铁指征不准确，因为MCV、MCH仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。(2)标准中对铁剂的使用疗程是否合理无法进行评估，因为对于TSAT<20%和/或SF<100 μg·L-1，需静脉补铁 100～125 g/周，连续 8～10周。(3)对于SF> 500 μg·L-1时，没有及时排除其他因素如恶性肿瘤、结缔组织病等，无法判断体内铁的真正情况。此次调查中铁剂的使用情况：(1)铁剂使用情况表现为使用不足，在有静脉补铁指征而未用的68例患者中有17例血液透析患者TSAT<20%且SF<200 μg·L-1以及1例腹膜透析TSAT<20%且SF<100 μg·L-1，体内可供利用的铁和储存铁均不足，严重影响了贫血的纠正。(2)9例无铁剂使用指征而使用了静脉铁剂的患者SF均大于500μg·L-1且TSAT大于30%。过多的铁会增加肾功能不全患者感染的风险[9]。

4.3叶酸和维生素B12评价标准：(1)叶酸和维生素B12的使用指征主要参考检验值的正常范围，此调查血清中叶酸值正常值范围2.7～34 μg·L-1，血清中B12正常值为189.00～883.00 ng·L-1。二者在正常值范围接近下限值时使用评价为合理的原因是二者的正常值范围较大，在正常值范围接近下限值时可供利用的相对不足，此时补充叶酸、维生素B12，可以促进贫血的纠正[10]。但在实际评价过程中对于接近正常值下限不好控制，评价结果或存在误差。此次调查的叶酸和维生素B12的使用情况：使用叶酸和维生素B12的患者较少，在未使用叶酸的382例患者中有44.24%的患者血清中的叶酸值在正常值范围而低于10 μg·L-1，可以使用叶酸从而促进贫血的纠正。

4.4措施和建议针对以上存在的不规范和不合理地方，现提出如下具体措施和建议:(1)对于肾性贫血患者建立档案，对其进行跟踪评估贫血状况；(2)对长期使用rHuEPO的患者，根据Hb的增长情况进行剂量调整，并将Hb的目标值根据患者情况个体化设置，合并糖尿病的患者，Hb的目标值设置为120～130 g·L-1，而伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭的患者Hb 110～120 g·L-1。(3)充分发挥临床药师的临床干预功能，在审核医嘱时根据评价标准及时进行干预，使rHuEPO、铁剂、叶酸、维生素B12的临床使用更加合理。

药物治疗方案的优化是临床药师参与临床治疗最有价值的实践工作[11]，建立某种疾病的药物治疗标准，对促进药物临床使用的规范化具有重要意义。肾性贫血是慢性肾脏病尤其是尿毒症常见的并发症，本研究的药物治疗评价方案具有针对性强、评价内容明确、干预方便等优点，可以规范肾性贫血的治疗方案，进一步提升医院合理用药水平。

[1]张冬．全国血液透析病例信息登记系统的建立及血液透析患者贫血治疗情况分析[D]．北京：中国人民解放军军医进修学院，2012：133．

[2]KDIGO．Summary of Recommendation Statements[J]．Kidney Int Suppl (2011)， 2012， 2(4)：283-287．

[3]肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组．肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[J]．中华肾脏病杂志，2013,29(5)：389-392．

[4]胡恒贵，秦淑国．红细胞参数及铁代谢指标在鉴别缺铁性贫血与慢性病贫血中的临床意义[J]．检验医学与临床，2013,10(4)：419-420．

[5]吕玉明， 石叶夫， 张宇东．红细胞参数及血清铁蛋白联合检测在诊断缺铁性贫血中的价值[J]．中国卫生检验杂志，2013,23(4)：907-908．

[6]Kalantar-Zadeh K,Lee GH.The fascinating but deceptive ferritin：to measure it or not to measure it in chronic kidney disease?[J].Clin J Am Soc Nephrol,2006,1 (Suppl 1):9-18.

[7]Wish JB.Assessing iron status:beyond serum ferritin and transferrin saturation[J].Clin J Am Soc Nephrol,2006,1 (Suppl 1):4-8.

[8]中华医学会肾脏病学分会．2010重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识 http://guide.medlive.cn/guideline/2847.

[9]孙永胜，马红玲，吴江芳．静脉铁剂在肾性贫血治疗中的重要作用[J]．甘肃医药,2012，13(4)：276-278．

[10] 张渊，孟祥龙．叶酸、 VitB12联合 EPO 治疗血透患者贫血的疗效观察[J]．四川医学，2013，34(11)：1644-1645．

[11] 徐维恒，许杜娟，杨旭，等．某院90例人血白蛋白临床应用分析[J]．安徽医药,2015，19(8)：1629-1632．

Reference guidelines established in the hospital renal anemia treatment and application of evaluation criteria

ZHANG Shengyu1a，WANG Xia2，JIANG Jielong1b,et al

(1a.DepartmentofPharmacy;1b.DepartmentofNephrology,The Affiliated Anhui Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei,Anhui230001,China; 2.Department of Pharmacy,The Fifth Hospital of Wuhan,Wuhan,Hubei430050,China)

ObjectiveTo formulate evaluation criteria for treatment programs of renal anemia and to promote its standardization.MethodsEvaluation criteria were drawn up based on domestic and foreign renal anemia treatment-related guidelines,

and drug instructions.Then the treatment programs of 420 cases of patients with renal anemia were evaluated and analyzed retrospectively.ResultsThe established evaluation criteria contained rational and irrational use of recombinant human erythropoietin,iron,folic acid and vitamin B12.In the 420 cases,the rational treatment programs accounted for 36.19%,among which the rational use of recombinant human erythropoietin ranked the highest.ConclusionsThe established evaluation criteria have the characteristics of good specificity,clear evaluation content and convenient intervention,which can be used to regulate renal anemia treatment.

Anemia/drug therapy；Kidney diseases；Benchmarking

姜玲，女，主任药师，硕士生导师，研究方向：药事管理，临床药学，E-mail：ahslyyjl@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.047

2016-01-23，

2016-06-16)