移植肝非肿瘤性重度肝动脉-门静脉分流的CT表现与临床意义

陈炳辉，谢佩怡，2，谢斯栋，全力，朱俊颖，孟晓春，2（.广州中山大学附属第三医院放射科，广东，广州 50630；2.广州中山大学附属第六医院放射科，广东，广州 50655）

广义的肝动脉-门静脉分流（APS）是指肝动脉系统与门静脉系统之间器质性或功能性的血流相通，导致动脉血流重新分配到门静脉系统内，分流量小的患者多无明显临床症状并可自愈，分流量大时可加重门静脉高压并产生相应临床症状［1-4］。由于门静脉高压症等基础疾病的存在，以及移植术后肝穿活检等侵袭性操作，肝移植术后移植肝APS较为常见，但由于大部分患者症状轻微、可以自愈，因而很少受到临床关注。本院自2004年1月—2014年3月间收治的2例肝移植术后移植肝非肿瘤性重度APS患者的CT表现及其对移植肝功能的影响，提高临床医师对非肿瘤性重度APS的认识。

1 材料和方法

1.1 研究对象：2004年1月— 2014年3月，2例在中山大学附属第三医院接受原位肝移植手术的患者术后行上腹部CT检查时发现非肿瘤性重度APS。患者检查前均签署了CT检查知情同意书。这2例患者发现移植肝出现APS后均CT随访1次以上。

1.2 检查方法：采用GE Light Speed QX/I 4层或Toshiba Aquilion one 320层CT扫描机，常规行CT平扫加4期动态增强扫描。自头向足方向，由膈顶上方每2 cm扫描至双肾下极以下；对于以血管搭桥方式进行血管重建者，扫描野覆盖重建血管全程。采用高压注射器注射对比剂碘普罗胺或碘帕醇（300 mgI/ml），剂量2.0 ml/kg，速率4.0 ml/s。采用对比剂追踪技术， 选腹腔干层面设置主动脉兴趣区，增强后主动脉CT值比平扫大100 HU时启动动脉期扫描；门静脉早期延迟45～48秒；门静脉晚期延迟65～75秒；延迟期延迟135～145秒。

2 结 果

2.1 病例1：患者男性，52岁。因原发性肝癌在本院接受同种异体原位肝移植术，术后因“胆道吻合口狭窄行“胆管-空肠端-侧吻合术”。术后常规给予抗排斥、护肝、抗病毒治疗，FK506剂量根据血药浓度调整。术后坚持服用抗排斥药物，一般情况好。复查CT未见动脉期门静脉显影异常（图1a）。第16个月时，患者因出现眼黄、尿黄返院复查，CT检查发现少量腹腔积液，胆总管下段可疑小结石，其余无特殊。予以护肝利胆治疗。其后患者黄疸逐渐加重，故再次入院。依次进行下述检查：血清生化提示：天冬氨酸转氨酶（AST）95 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）15 U/L，白蛋白（ALB）38.5 g/L，总胆红素（TBil）327.40 μmol/L，直接胆红素（DBil）222.40 μmol/L，间接胆红素（IBil）105.00 μmol/L。血清FK506浓度7.1 ng/ml。超声检查发现：肝增大，肝实质回声密集；门脉高压（门脉左支血流反向，主干血流双向）、大量腹腔积液；肝静脉、下腔静脉血流通畅；考虑肝实质弥漫损伤可能，建议肝穿刺活检，活检病理学证实肝细胞肿胀、水样变性，肝细胞内广泛淤胆，小胆管内胆栓形成，门管区有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，小胆管损伤、减少，周边有炎细胞浸润，符合慢性排斥反应伴淤胆改变。动态增强CT检查见动脉期门静脉左支及肝左叶门静脉分支显著强化（非活检穿刺部位），强化程度接近相邻动脉分支，而门静脉右支、主干、肠系膜上静脉及脾静脉无显影；动脉期及门静脉早期肝左叶强化程度高于肝右叶，而门静脉晚期、延迟期呈等密度；大量腹腔积液（图1b～1e）。数字减影血管造影（DSA）见肝动脉与门静脉左支分支广泛性周围型分流，未见大的分流道，证实为重度周围型APS，未行特殊处理。19天后超声复查：门静脉左支及各段分支血流仍为反向，主干及右支血流双向（图1f）；肝门部胆管壁回声减低，超声造影提示肝门部胆管血供欠佳，管壁强化不均匀。经抗炎、抗排斥、护肝、利胆治疗，患者胆红素下降、巩膜黄染症状消失。2个月后CT复查，动脉期门静脉左支及肝左叶门静脉分支未见显影，门脉早期、晚期及延迟期肝实质均匀强化，腹腔积液与前次CT检查相比减少。超声复查发现：门静脉反向血流消失，主干及分支血流方向正常，血流速度加快，胆管血供较前好转。遂予患者出院。

图1 病例1，a：发病后首次CT检查动脉期图像，无门静脉早显出现；b：再次复查CT动脉期门静脉左支及分支显著强化，强化程度接近相邻动脉分支；c：门静脉早期肝左叶强化程度高于肝右叶；d：门静脉晚期肝右叶逐渐强化；e：CT动脉血管重建，门静脉左支显影，主干、右支均未显影；f：彩色多普勒超声，门静脉左支呈现动脉血流频谱。

2.2 病例2：患者男性，73岁。因乙型肝炎（乙肝）肝硬化，慢性重型病毒性肝炎，在本院接受同种异体原位肝移植术，并常规给予抗排斥、护肝、抗病毒治疗。术后患者转氨酶及胆红素升高，超声随访及CT检查发现极重度肝动脉狭窄，进行介入治疗时发生医源性肝动脉-门静脉分流。CT检查见动脉期门静脉左、右支及分支早显并显著强化，强化程度接近肝动脉主干，右叶肝实质强化程度显著增高，肠系膜上静脉及脾静脉强化程度低于肝门区门静脉左、右支；门静脉早期肝实质进一步强化；门静脉晚期、延迟期呈等密度。术后患者临床症状改善，转氨酶降低，患者出院。术后1年，患者因黄疸、一般状况差返院复查，动态增强CT发现：动脉期见肝动脉主干远段闭塞，肝门区大量侧支动脉开放，门静脉左、右支及肝内分支仍见显著强化，强化程度接近动脉血管，门静脉主干尚未显影，肠系膜上静脉及脾静脉显影浅淡；同时，动脉期肝实质强化程度增高；门静脉早期，肝实质不均匀强化，外周带见多发楔形稍低强化区，肝内门静脉分支周围见低强化带围绕，门静脉晚期及延迟期上述区域逐渐强化，其内胆管分支显著不均匀扩张、管壁增厚、形态僵硬，符合缺血性胆管炎表现（图2）；血清生化提示AST为46 U/L，TBil为763.5 μmol/L，DBil为463.7 μmol/L。第二次CT检查后，患者再次接受同种异体原位肝移植术。

图2 病例2术后1年复查，a:动脉期门静脉左、右支及肝内分支显著强化，强化程度接近动脉血管；b：门静脉早期肝实质不均匀强化，肝内门静脉分支周围见低强化带围绕；c：外周带见多发楔形稍低强化区（箭头）；d：门静脉晚期；e：延迟期肝内汇管区周围强化程度逐渐升高，接近等密度，肝门区及肝内胆管扩张、管壁增厚、僵硬；f：延迟期原门脉早期外周带稍低强化区（c，箭头）呈等密度

3 讨 论

根据发病的原因，肝内APS可分为先天性（自发性）和获得性APS。先天性APS因先天性血管畸形而导致肝动脉与门静脉间异常相通，常见于婴幼儿肝血管内皮瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症等疾病［5-6］；获得性APS更加常见，可由多种肿瘤性或非肿瘤性原因导致，主要成因包括：多种肝脏良恶性肿瘤（如肝细胞肝癌、血管瘤或胆管细胞癌等）、肝硬化、肝静脉回流受阻的疾病（如布加综合征、缩窄性心包炎等）、门静脉血栓形成或血流受阻的疾病、肝脏创伤（如外伤、胆道或肝脓肿引流、穿刺活检等）、动脉瘤破裂、肝胆炎症等［6-10］，其中非肿瘤性APS的发生率相对较低。

肝移植术后APS并不少见，多与胆道引流、肝穿活检等操作有关。本组中1例患者的APS为医源性操作导致的，1例可能与自身排斥反应有关。后者起病早期，首次CT检查无异常；随着黄疸加重，超声检查首先发现门脉左支血流反向并主干血流双向；再次复查CT发现动脉期门静脉左支主干显著强化的APS后，DSA明确患者并无大的动-门脉分流道，而是弥漫性周围型APS导致门静脉早期强化和逆向显影。同期肝穿活检病理学证实移植肝慢性排斥反应伴淤胆。研究表明，肝脏炎性病变区的APS不仅可能与严重动脉充血导致过高的动脉血流直接经末梢肝动脉和门静脉分支间的潜在通道直接流入压力较低的门静脉系统有关，病变区肝细胞肿胀和炎症细胞、组织液积聚还可能造成局部肝组织的门静脉小支血流受阻，甚至形成血栓，从而导致病变区向肝性门静脉血流减少和肝动脉血流代偿性增多，并经肝窦逆流入邻近门静脉小支，即经“窦前性”性机制形成功能性APS［10］。本例中发生排斥反应的移植肝出现自发性高流量的APS可能与此有关。经抗炎、抗排斥等治疗后，患者胆红素下降、巩膜黄染症状消失，2个月后CT复查肝内APS消失。这一现象在既往的文献中尚无明确报道，亦未引起临床医师的高度重视。

肝脏APS的临床表现和临床意义直接取决于分流量的大小，轻者可无任何临床症状并可自发性闭合［8，11］，严重者大量动脉血流进入门静脉系统，甚至全部肝脏血流由肝动脉供给，可显著干扰内脏血流入肝、增加门静脉系统压力，导致严重门脉高压症，从而引起右心衰以及门静脉高压症所致的肝纤维化［12-13］、侧支循环出血、大量腹腔积液等临床症状［2，14］。本组病例1患者在疾病进展过程中也曾出现大量腹腔积液，并在超声检查中证实门静脉左支血流反向，主干及右支双向血流，提示动静脉间的分流严重影响了门静脉系统血流入肝，随着分流消失，腹腔积液也消失。值得注意的是，在病程急性期，超声造影还发现该例患者的肝门部胆管血供欠佳，管壁强化不均匀；在APS消失后，上述表现消失，提示在分流量大的APS，大量动脉血流直接进入压力较低的门静脉系统，可能导致进入胆管周围血管丛的肝动脉血流减少。移植术后胆管周围血管丛的血流量和氧含量在维持胆管上皮细胞正常生理功能中具有重要作用［15］，胆管周围血管丛的肝动脉血流减少，可导致胆管组织处于慢性缺氧和炎性细胞浸润的状态，最终引起缺血性胆道损伤。这在既往的肝移植后门静脉动脉化治疗中也有报道，多位研究者发现，尽管门静脉动脉化治疗有助于增加肝脏氧供，刺激肝脏再生能力，门静脉动脉化（PVA）能够增加肝脏氧供，刺激其再生能力［16-17］，但也在随访中出现肝内胆管树的缺血型胆道损伤［17-18］。本研究中病例2为医源性APS患者，1年后复查同样出现了严重缺血性胆管炎表现，需要再次进行肝移植。因此，原位肝移植（OLT）术后应当严格监测移植肝APS患者发生及其分流量大小，为避免移植肝衰竭和消化道大出血等并发症，建议对分流量大的APS进行早期、积极的干预［14］，对有基础疾病伴发的肝内APS以治疗原发疾病为主，如病例1；对于有大的分流道开放的APS患者来说，可进行分流道栓塞治疗或尽早进行再次肝移植手术，如病例2。

随着多层螺旋CT、彩色Doppler超声和核磁共振（MRI）技术的广泛应用， 移植术后APS诊断相对简单，其诊断依据主要包括以下几点：① 动态增强扫描动脉期门静脉主干和/或分支早显，强化程度高于近侧门静脉主干或脾静脉、肠系膜上静脉，并持续性强化；② 相应门静脉供血区域出现一过性肝实质异常灌注，表现为动脉期楔形或不规则形均匀强化区，平扫序列呈等密度信号，门脉期、延迟期呈等或稍高密度信号［2，8，19］；③ 在薄层 CT 图像及 CT 血管成像的图像中，部分分流量高的中央型APS病例可发现肝动脉与门静脉系统间的直接分流道［20］。此外，依据动脉期早显的门静脉部位、范围及显影密度，还能大致判断分流量的大小，通常情况下门脉主干及/或一级分支早显，强化程度接近相邻动脉血管，提示分流量大。超声检查则是观察门静脉血流方向、是否存在门静脉逆流的最佳方法，其便捷、无创的特点，更加有助于移植术后随访和筛查。

总之，移植术后重度APS应当引起临床医生高度重视，大量的肝动脉血流分流到门静脉系统，不仅可导致门静脉高压症，还可能引起移植肝胆道缺血性损伤。影像学技术的发展为准确诊断移植肝APS、判断分流量大小和发现继发性胆道损伤提供了有效的方法。除了常见的由于胆道引流、肝穿活检等操作所导致的APS，排斥反应也可能为高流量APS的重要原因。由于病例数的限制，本文所获结果仅为初步印象，仍需大宗病例进一步印证。