尿酸对急性心肌梗死急诊PCI术后患者近期预后的影响

刘　庆



尿酸对急性心肌梗死急诊PCI术后患者近期预后的影响

刘庆

目的探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的急性心肌梗死(acute myocardial infarction ，AMI)患者入院血浆尿酸(uric acid ，UA)水平对近期预后的影响。方法400例行急诊PCI的AMI患者按血浆UA水平的75%分位数分为高UA组和低UA组，分别比较两组患者的一般临床资料、实验室和超声检查资料、冠状动脉造影资料及住院期间主要不良心脏事件(major adverse cardiac events ，MACE)的差异。采用Logistic多元回归分析对近期预后进行单因素和多因素分析，并应用Kaplan-Meier 法分析血浆UA水平对该类患者住院期间MACE发生率的影响。结果400例中有101例在住院期间发生MACE，占25.25%；其中高UA组44例，占44.0%；低UA组57例，占19.0%。Logistic回归分析显示UA>395 μmol/L、Killip分级>1、多支病变(≥两支冠状动脉病变)和LVEF<50%是AMI患者急诊PCI术后近期预后不良的独立预测因子。结论AMI患者入院血浆UA水平与住院期间MACE发生率独立相关，提示高UA预后不良。

急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗；尿酸；预后

UA是嘌呤核苷酸代谢的终产物。研究证实，血浆UA水平的升高是冠心病发病的独立危险因素，并且是所有类型心血管疾病，包括急性、亚急性和慢性冠状动脉疾病、慢性心力衰竭和卒中死亡的独立预测因子[1-3]。尽管UA与心血管疾病关系的研究已久，但关于血浆UA水平对行急诊PCI的AMI患者预后影响的研究国内少有报道。笔者通过观察2013-06至2014-12我院400例行急诊PCI治疗的AMI患者入院血浆UA水平与近期预后的关系，旨在阐明血浆UA水平对行急诊PCI治疗的AMI患者住院期间心血管事件的预测价值。

1　对象与方法

1.1对象回顾性分析我院心内科临床和冠状动脉造影资料，400例为首次发生AMI并在12 h内接受急诊PCI治疗的住院患者，排除严重肝肾疾病、急性感染、自身免疫性疾病、心室壁瘤等。按入院血浆UA水平的75%分位数分为高UA组和低UA组。低UA组300例，平均年龄(60.02±12.39)岁；高UA组100例，平均年龄(62.65±10.27)岁。

1.2方法

1.2.1研究指标(1)常规血液指标检测：所有患者入院即刻采取静脉血常规测定血常规、肝、肾功能及心肌损伤标志物；(2)超声指标的检测：记录所有患者二维及彩色多普勒超声心动图检查资料，应用Simpson两切面公式计算左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室射血分数(LVEF)。

1.2.2冠状动脉造影资料分析均于PCI术前即刻口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，采用股动脉或桡动脉入路，按照常规操作完成急诊冠脉造影术和PCI，术中常规给普通肝素8000～10 000 U。术后常规给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg及低分子肝素治疗。

PCI术后无复流现象的判断标准：根据PCI手术后即刻冠状动脉造影下心外膜冠状动脉灌注情况来判断无复流现象。所谓无复流是指在没有血栓、痉挛、夹层等机械性阻塞证据下，PCI手术后即刻冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉血流≤TIMI 2级。1.2.3记录住院期间MACE记录所有患者住院期间发生的包括心源性死亡、再发心梗、梗死后心绞痛、急性心力衰竭和再次血运重建情况及发生的时间。

2　结　　果

2.1一般临床资料高UA组男性比例、吸烟、高血压、入院Killip分级>1的患者所占比例明显高于低UA组，血浆Cr、BUN水平和住院时间亦明显高于低UA组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2实验室和超声检查结果高UA组Cr和BUN明显高于低UA组，Hb和LVEF明显低于低UA组，差异有统计学意义(P<0.05)；余检查指标无统计学差异(表2)。

2.3冠状动脉造影结果高UA组冠脉3支病变、术前血流TIMI 0/1级和PCI术后无复流患者所占比例明显高于低UA组，平均支架扩张压力明显高于低UA组，而冠脉单支病变和术前血流TIMI 3级患者所占比例明显低于低UA组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表1　两组急性心肌梗死患者的一般临床资料

注:与低UA组相比，①P<0.05

表2　入选急性心肌梗死患者实验室和超声结果　±s)

注:与低UA组相比，①P<0.05

表3　入选急性心肌梗死患者的冠脉造影结果

注: 与低UA组相比，①P<0.05

2.4住院期间MACE发生率比较高UA组患者心源性死亡、再梗死、梗死后心绞痛、急性心力衰竭所占比例明显高于低UA组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

2.5Logistic多元回归分析血浆UA水平与MACE发生的关系以住院期间是否发生MACE为因变量，以年龄、性别、吸烟、心率、高血压、脉压、糖尿病、入院Killip分级>1、WBC、BUN、Cr、Glu、TC、LDL-c、HDL-c、UA、CK、CK-MB、LVEDD、LVEF、术前TIMI 0/1级、多支病变、发病-球囊扩张(D-to-B)时间、术后无复流为自变量，进行Logistic回归分析显示，年龄、入院Killip分级>1、GLU、UA、CK-MB峰值、多支病变、LVEF和PCI术后无复流可影响AMI患者PCI术后MACE的发生；将单变量分析有意义的变量引入方程，经Logistic回归分析结果显示，UA>395 μmol/L (OR: 1.84, 95%CI: 1.61～2.07,P<0.05)、Killip分级>1 (OR: 3.12, 95%CI: 2.43～3.82,P<0.05)、多支病变(≥两支冠状动脉病变)(OR: 2.16, 95%CI: 1.24～2.98,P<0.05)和LVEF<50%(OR: 2.44, 95%CI:1.32～3.56,P<0.05)是行急诊PCI的AMI患者住院期间MACE发生的独立预测因子。

表4　AMI患者住院期间心脏事件发生率结果　(n；%)

注:与低UA组相比，①P<0.05

2.6Kaplan-Meier法分析血浆UA水平对住院期间MACE发生的影响以住院时间为横坐标，以住院期间累计无事件率为纵坐标绘制Kaplan-Meier曲线，经Log-rank 检验显示高UA组患者累计无事件率明显低于低UA组(χ2=23.432，P<0.01，图1)。

图1　高UA组与低UA组患者住院期间累计无事件率的Kaplan-Meier曲线

3　讨　　论

大量研究证实，血浆UA水平不论对稳定性冠心病还是急性心肌梗死，都有很好的预测价值。Bickel等[4]入选了1017例冠状动脉造影证实的冠心病患者，经过2.2年的随访，发现高UA组患者病死率增加5倍，在校正年龄、性别等因素后，总体病死率仍然增加了1.23倍。Akpek等[5]观察了血浆UA水平与行急诊PCI的AMI患者术后冠状动脉血流的关系，结果发现UA水平是PCI术后无复流和心血管事件的独立预测因子，均与本研究结果相一致。

UA水平的升高导致AMI患者心血管事件发生的可能机制有：(1)UA水平的升高伴随氧自由基的生成增加，损害线粒体、溶酶体功能，促进粒细胞在血管内皮的聚集[6,7]；(2)UA在血液中的物理溶解度很低，UA水平增高时，UA容易结晶析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，促进血小板黏附和聚集[8,9]；(3)UA水平的升高可促进LDL-c的氧化和脂质的过氧化，促进血管平滑肌细胞的凋亡，导致内皮功能失调，增加斑块的不稳定性，参与炎性反应和血栓形成。这些因素均可影响冠脉血流灌注，促进血栓形成，使梗死面积扩大或再梗死，导致梗死后心绞痛、心力衰竭和心律失常[10,11]。

高尿酸血症对多个组织器官具有损害作用，这一结论已得到临床的广泛认识和重视。在治疗方案确定时应积极治疗与UA升高的相关代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等，而二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度降低尿酸的作用，可优先使用。而对于血尿酸水平特别高而有通风的患者，应同时选择针对痛风的特异性治疗。

综上所述，本研究通过对行急诊PCI的AMI患者的回顾性分析，证实行急诊PCI的AMI患者血浆UA水平与住院期间MACE独立相关，入院UA的高水平可能提示预后不良。因此，对于临床上伴高尿酸血症的的AMI患者，住院期间应严密监测，积极防治心血管事件的发生。

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(2016-03-03收稿2016-06-10修回)

(责任编辑尤伟杰)

Prognostic value of uric acid in In-patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

LIU Qing.

Department of Medical Administration , General Hospital of the People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

ObjectiveTo evaluate the prognostic value of plasma levels of uric acid (UA) in patients with acute myocardial infarction (AMI) undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) . Methods A total of 400 patients with AMI who underwent primary PCI were divided into high UA group and low UA group on the basis of whether UA exceeded upper quartiles. The Baseline characteristics, laboratory findings, angiographic characteristics and major adverse cardiac events (MACEs) were compared between the two groups. Logistic multivariate regression analysis was used to assess the predictive value for in-hospital MACEs and the Kaplan-Meier method was applied in the MACE free survival rate analysis according to the levels of UA. Results101 patients reported MACEs during ihospitalization. Multivariate forward stepwise Logistic regression analysis showed that UA>395 μmol/L, Killip class >1, multiple (≥double-vessel CAD) coronary arteries with stenosis and left ventricular ejection fraction <50% were independent predictors of subsequent MACEs. ConclusionThe present study has showed that high levels of UA on admission are independently associated with in-hospital cardiovascular events in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention.

acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; uric acid; prognosis

刘庆，硕士，主治医师。

100039北京，武警总医院医务部

R541.4