保守手术联合不同药物对子宫内膜异位症改善妊娠的临床分析

寇明捷　王佃卫　李宁　杨宝霞　李静

摘要：目的 保守手术联合各类药物在子宫内膜异位症治疗中改善妊娠的临床效果。方法 收集我院子宫内膜异位症保守术术后联合药物治疗方面的随机对照试验，以孕三烯酮为代表药物对照其他常用治疗子宫内膜异位症的药物在改善妊娠方面的数据进行分析。结果 子宫内膜异位症保守手术术后应用孕三烯酮与单纯保守手术组比较在改善妊娠情况优于单纯手术组（P<0.00001），保守手术术后应用孕三烯酮与保守手术术后应用GnRH-a比较在改善妊娠情况不如GnRH-a（P<0.00001），保守术后应用孕三烯酮、妈富隆、米非司酮、达那唑在改善妊娠方面疗效相当。结论 子宫内膜异位症保守手术术后应用药物治疗较单纯手术可明显提高妊娠率；保守术后应用GnRH-a在改善妊娠方面优于孕三烯酮；保守术后应用孕三烯酮、妈富隆、米非司酮、达那唑在改善妊娠方面疗效相当。

关键词：子宫内膜异位症；药物治疗；孕三烯酮；GnRH-a；米非司酮；达那唑；妈富隆

Abstract：Objective Clinical application value of the conservative surgery with various types of drugs in the treatment of endometriosis.Methods To collect relevant randomized controlled trials of the conservative surgery with drugs in the treatment of endometriosis.To take gestrinone as the representative drug compared with other commonly used drugs in the treatment of endometriosis，and the data in the aspect of improve the pregnancy.Results Compared endometriosis after conservative surgery using gestrinone group with conservative surgery alone group，improve the pregnancy is better than surgery alone group（P<0.00001），Compared endometriosis after conservative surgery using gestrinone group with endometriosis after conservative surgery using GnRH-a group improve the pregnancy is not as good as GnRH-a（P<0.00001），There is similar efficacy in improve the pregnancy rate after conservative surgery using gestrinone，Marvelon，mifepristone，and danazol.Conclusion Endometriosis after conservative surgery using drug therapy can significantly improve the pregnancy.Endometriosis after conservative surgery using GnRH-a is superior to gestrinone in improve the pregnancy.There is similar efficacy in improve the pregnancy rate after conservative surgery using gestrinone，Marvelon，mifepristone，and danazol.

Key words：Endometriosis；drug therapy；Gestrinone；GnRH-a；Mifepristone；Danazol；Marvelon

子宫内膜异位症是指出现在正常宫腔以外的拥有子宫内膜活性的组织引起的具有侵袭性、复发性的激素依赖性疾病，属于慢性疾病，人群中的发病率约在10%～15%[1]，是最常见的妇科疾病之一，本病除引起疼痛外，还能引起不孕，患者宫内膜异位症的患者不孕率高达50%。由于子宫内膜异位症疾病本身的特点，对于中重度的子宫内膜移位症，以及单纯药物治疗效果欠佳的多采用保守手术，保守手术后为巩固疗效目前多采用术后联合药物治疗。本文收集EM保守手术后联合不同药物治疗改善妊娠情况汇总分析，以寻求解联合治疗是否由于单纯手术，不同药物间疗效差异等问题。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入我院近10年子宫内膜异位症保守手术联合术后孕三烯酮、达那唑、米非司酮、GnRH-a、妈富隆等药物的临床随机对照试验共219例。研究类型包括EM保守手术后联合药物在改善妊娠方面与单独手术疗效比较，以及EM保守手术联合不同药物在改善妊娠方面的比较。

1.2研究对象 研究对象为年龄小于40岁，手术或病理证实合并子宫内膜异位症，无肝肾功能异常，治疗前3个月内未服用激素治疗，无内外科合并症的育龄期妇女；手术方式为保守性手术，临床分期为1985年的r-AFS分期法或者是1997年的ASRM分期法；治疗前有不孕症，治疗后随诊期间患者妊娠的情况。妊娠标准为经过血或尿液检测HCG阳性，或经超声检查确诊。

1.3干预措施 手术方式为经腹或者是腹腔镜下保留生育功能的保守手术。观察组为术后联合孕三烯酮对照单纯手术在改善妊娠方面的比较，以及孕三烯酮和其他药物在改善妊娠疗效方面的比较（见表1）。

1.4统计学分析 使用SPSS13.0进行数据分析。

2 结果

子宫内膜异位症保守手术术后应用孕三烯酮与单纯保守手术组比较在改善妊娠情况优于单纯手术组（P<0.00001），保守手术术后应用孕三烯酮与保守手术术后应用GnRH-a比较在改善妊娠情况不如GnRH-a（P<0.00001），保守术后应用孕三烯酮、妈富隆、米非司酮、达那唑在改善妊娠方面疗效相当（P>0.05）。

3 讨论

治疗EM中应用较早得到广泛的药物为孕三烯酮，由于其相对低廉的价格，方便的用药方式，确切的疗效使其仍是目前治疗EM首选的药物之一，本文以孕三烯酮为代表药物同单纯保守手术在疗效方面进行比较，再与其他常用药物在疗效方面进行比较。孕三烯酮具有中度的抗雌孕激素作用和抗性腺作用，服用后可以增加血清游离睾酮的含量，同时使性腺结合球蛋白的水平降低，抑制垂体功能使FSH和LH下降，雌激素下降，异位病灶失去激素支持从而萎缩、吸收，盆腔环境得到改善。达那唑药理作用复杂，可直接抑制GnRH的释放，降低FSH和LH，从而抑制卵巢生成雌孕激素，同时增加雌孕激素的代谢，此外还作用于子宫内膜细胞上的雌孕激素受体达到抑制雌孕激素的效能，从性腺中枢到内膜细胞受体多方面发挥药理作用。GnRH-a长期使用引起竞争性阻断，使自身受体降调、脱敏，最终表现为抑制垂体分泌GnRH的药理作用，导致卵泡刺激素分泌减少，卵泡停止发育，出现闭经症状，雌激素水平明显下降，从而使异位病灶萎缩。此药物治疗方法又称为药物性卵巢切除，应用后由于异位病灶萎缩，达到痛疼缓解的目的。米非司酮是高效孕激素受体拮抗剂，通过阻断孕酮结合孕激素受体表现出抗孕酮的药理作用。米非司酮长期应用可对卵巢功能造成抑制，引起闭经，使雌激素孕激素水平下降。口服避孕药也是缓解异位症症状的首选药物之一，长期应用也可以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，降低垂体促性腺激素水平，减少雌激素生成，使子宫异位内膜萎缩，病灶缩小达到治疗目的。以上常用EM治疗的药物共同点为直接或间接的引起雌孕激素水平下降从而使异位内膜失去激素支持引起凋亡从而达到治疗目的，由于用药途径，体内代谢过程不同，其疗效及不良反应也各有不同。

在临床试验设计中，随机对照试验是论证强度最高、干预效果最好的方法，是避免研究组间出现选择性偏倚的最佳方法，使组间基线拥有可比性。本研究均为随机对照试验，研究组和对照组间基线情况一致。

目前缺乏子宫内膜异位症保守手术后联合药物治疗的高质量大样本文献，同时在临床疾病临床分期，手术方式，用药方案，不良反应间存在差异，同时随访时间在1年，缺乏长期数据，用药时间均在6个月以内，也缺乏长期随访数据，使很多临床问题未能解决。例如那种类型及分期子宫内膜异位症手术联合药物治疗效果最好，延长用药时间能否增加疗效，保守手术后联合用药是否能降低不良反应增加疗效等问题都有待高治疗文献研究提供证据。总之，EM发病机制复杂，临床表现复杂，治疗困难，应根据不同的年龄，患者的疼痛症状，有生育要求，经济因素，药物耐受性综合考虑，选择个性化治疗方案。

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编辑/哈涛