分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎的临床研究

刘辉　赵宇　钟晨　牛建华

摘要：目的 分析分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎的超声及甲状腺功能的临床特点，为疾病的诊治提供参考依据。方法 回顾性分析石河子大学医学院第一附属医院2010年1月～2015年1月接受甲状腺肿物切除手术的患者，选取分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎患者41例（A组）、单纯分化型甲状腺癌患者93例（B组）、结节性甲状腺肿合并桥本氏甲状腺炎患者55例（C组）作为研究对象，DTC合并HT的41例患者作为试验组，单纯DTC的93例患者与结节性甲状腺肿合并HT的55患者作为对照组，分析他们的性别、年龄、超声特征、甲状腺激素水平的特点。结果 A、B、C组女性患者分别占85.4%（35/41）、65.6%（61/93）、87.3%（48/55）。A、B、C组≤44岁的患者分别占51.2%（21/41）、28.0%（26/93）、27.3%（15/55）。三组关于超声边界不清、低回声、血供丰富、沙粒样钙化所占比例比较有统计学意义（P<0.05）。A、B、C组患者的TSH平均值分别为：3.43±2.39、2.47±1.70、5.86±14.33。TgAb、TPOAb双阳性，TgAb阳性、TpoAb阴性，TpoAb阳性、TgAb阴性所占比例比较均有统计学意义（P<0.05）。结论 分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎多见于青年女性患者，超声结合甲功能提高其诊断率。

关键词：甲状腺癌；桥本氏甲状腺炎；诊断

桥本氏甲状腺炎（HT）又称桥本氏病，亦称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是甲状腺非特异性炎症的一种，近年来，有研究被称其为自身免疫性疾病。甲状腺癌是比较常见的恶性肿瘤，桥本氏甲状腺炎可合并甲状腺癌，其中主要类型为分化型甲状腺癌，未分化癌极其少见。近年来发现，桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌的报道率有逐年增高的趋势，然而其发病机制尚不明确，各个报道观点各抒己见。本研究通过分析桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的超声图像及激素水平特征，探讨其在判断桥本氏甲状腺炎良恶结节中的价值。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析石河子大学医学院第一附属医院2010年1月～2015年1月接受甲状腺肿物切除手术的患者，选取其中接受诊治的单纯分化型甲状腺癌患者93例（A组）、分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎患者41例（B组）、结节性甲状腺肿合并桥本氏甲状腺炎患者55例作（C组）为研究对象，DTC合并HT的41例患者作为试验组，单纯DTC的93例患者与结节性甲状腺肿合并HT的55患者作为对照组，对性别、年龄、超声特征、甲状腺激素水平进行比较。

1.2研究方法 桥氏甲状腺炎合并分化型甲状腺癌患者组（A组）、分化型甲状腺癌（B组）和桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿（C组）进行回顾性分析，对照比较其在对性别、年龄、超声特征、甲状腺激素水平等方面的区别。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0中文版统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，当理论频数小于5时，采用Flsher's确切概率法。P<0.05为组间差异有统计学意义。

2结果

2.1性别 A男性患者6例，女性患者35例；B组男性患者32例，女性患者61例；C组男性患者7例，女性患者48例。三组在性别方面差异有显著统计学意义（P<0.05 ）。

2.2年龄 A组患者年龄22～75岁，平均43.9岁，其中年龄≤44岁21例；B组患者年龄12～78岁，平均49.0岁，其中年龄≤44岁26例；C组患者年龄30～72岁，平均51.7岁，其中年龄≤44岁15例。两组在年龄方面差异有显著统计学意义（P<0.05）。

2.3超声特征 超声检查表现的特征：①肿瘤的大小：A组41个肿物的直径0.55～4.0cm，平均（1.79±1.30）cm；B组93个肿物直径0.45～7.5cm，平均（2.46±1.48）cm；C组55个肿物直径0.59～6.0cm，平均（2.60±1.13）cm。AB组、AC组在结节大小方面比较有统计学意义（P<0.05） 。②两组间超声声像图特征比较：三组在超声下肿瘤的血供、回声、钙化情况，A组超声边界不清、低回声、血供丰富、沙粒样钙化所占比例各组间差异有统计学意义（P<0.05），边界方面AC组、BC组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 激素水平 ①TSH水平特征： A组41例患者的TSH值1.18～11.99，平均（3.43±2.39）cm；B组93例患者的TSH值0.06～9.76cm，平均（2.47±1.70）cm；C组55例患者的TSH值分布于0.01～80.63cm，平均（5.86±14.33）cm。AB组BC组患者在TSH水平方面比较有统计学意义（P<0.05）。②抗体方面的特征：A组中TgAb、TPOAb双阳性、TgAb阳性、TpoAb阴性、TpoAb阳性、TgAb阴性所占比例在各组间比较有统计学意义（χ2=90.348，P<0.05），见表2。

3讨论

近年来，桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）和分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）之间的关系研究，己被成为医学界的关注对象，并对之进行了多方研究，目前虽然己了解到桥本氏甲状腺炎的炎症反应与和分化型甲状腺癌的发生存在相关连性，但两者之间的相关程度和发病机制仍有较大的异议，观点无法统一[1]。随着桥本氏甲状腺炎合并分化型甲状腺癌发病率逐渐升高，人们对其的研究俞来俞深入，对于结节型桥本氏甲状腺炎，其判断结节的良恶性一直是临床医生关注的要点，由于两者在治疗方法上存在差异，桥本氏甲状腺炎患者一般行内科治疗，而桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌患者则需要采用甲癌根治术治疗，手术标准和单纯性甲状腺癌一样，因而提高诊断准确率对桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌的诊治显得极其重要。

在分化型甲状腺癌中，约有0.5%～30%为桥本氏甲状腺炎合并分化型甲状腺癌[2]，在本研究中结果为30.5%，与报道基本相符。本研究中，A组患者男女比例1：5.83，而B组患者男女比例1：1.91，C组患者男女比例1：6.86（P=0.003），表明桥本氏甲状腺炎合并结节者好发于女性患者，其原因可能和桥本氏甲状腺炎易好发于女性有关。另外，A组患者年龄小于44岁的占51.2%，B组患者占28.0%，C组患者占27.3%（P=0.018）。表明分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎患者较单纯甲状腺癌患者与桥本氏甲状腺炎合并结节性甲状腺肿患者发病年龄较早。彩超对分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎患者的诊断提供了重要价值及诊断依据，通过彩超检查可以了解甲状腺结节回声、边界、结节内血供以及钙化灶等方面的情况，对提高诊断有重要价值。最新的甲状腺癌诊疗指南指出：甲状腺超声提示结节内声像若为微小钙化的实性低回声，则有很可能提示为甲状腺癌。本研究发现分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎患者的声像图特点符合恶性肿瘤的总体特征，包括：呈不均质低回声，边界不清，点状钙化，血供丰富。不论甲状腺良性结节或恶性肿瘤中，皆可发生甲状腺结节钙化，但后者发生概率较前者明显增大，可能原因是恶性肿瘤细胞在甲状腺组织中生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生，因钙盐沉积而导致钙化。超声检查中，甲状腺结节内钙化灶可表现出两种不同的图像：一种是"砂粒样钙化"，直径在5～100um；另一种是粗状钙化、环状或弧形钙化。"砂粒样钙化"[3]被认为是恶性特点，而表现为致密的粗状、环状或弧形钙化被认为是良性钙化斑。后有大量文献报道证实确实如此，因此，微小钙化灶对甲状腺癌的诊断可以说也是一项特异性指标。良恶性结节合并桥本氏甲状腺炎在结节血供上存在明显统计学差异（P<0.05）。与以往研究多认为实性恶性结节血流丰富[4]结果相符，可以由此推断血供丰富的结节为恶性可能性较大，这是由于恶性肿瘤高代谢和快速增殖新生血管增多，但仅以此判断结节的良恶性有很难具有说服力。本研究中恶性结节为不均质低回声结节在各组间具有统计学意义（P<0.05），这是由于甲状腺癌细胞较大并且重叠在一起，间质成分含量少，在超声图像中会形成强烈散射性的界面，故恶性结节超声常表现为实性低回声[5]。本研究中，A组单发结节率为43.9%，B组为24.7%，C组则为30.9%，各组间无统计学意义（P>0.05）。吕坷等[6]的研究认为，单发结节的恶性率与多发结节的良性率相近。本研究表明单发或多发结节与结节的恶性率无相关性。另外，也有不容忽视的一点是：甲状腺多发结节中良恶性结节并存的可能性也是存在的，本研究中A组良恶性并存率为56.1%，B组为75.3%。所以，不能以结节的数量作为判断结节良恶性的指标。目前对于鉴别结节型桥本氏甲状腺炎患者结节良恶性的方法较为欠缺，其原因可能是桥本氏甲状腺炎的炎性反应使其结构发生较大变化，而且合并分化型甲状腺癌的结节多处于亚临床期，超声声像特征不明显，另外，这也与临床医生缺乏对分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎的认识有关。Nariko Ohmori等[7]采用回顾性分析的方法，对甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎和单纯甲状腺癌患者的超声图像特征比较后发现，在结节的血供、回声、边界以及钙化出现的所占比率等各个方面，单纯甲状腺癌的恶性超声图像特征均比桥本氏甲状腺炎合并的恶性结节明显。因此，若超声发现甲状腺结节有恶性的可能性时，应提高警惕，明确诊断。

通过临床表现、甲状腺彩超、促甲状腺激素以及结合甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb ）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）血清免疫学检测阳性，诊断桥本氏甲状腺炎并不困难，但是对于分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎的诊断较为困难。反映甲状腺功能的直接指标是促甲状腺激素水平。促甲状腺激素（TSH）被视作一种促细胞分裂剂，常参与甲状腺细胞有丝分裂途径[8]。有研究称，TSH可认为是甲状腺癌的独立危险因素：当体内TSH浓度处于较高水平时，可刺激甲状腺癌的转移和生长。临床工作中，对于甲癌患者术后常规口服左旋甲状腺素，TSH水平可以有效被抑制，可以明显降低患者的死亡率及复发率，由此可以看出两者之间存在着密切的关系[9，10]。Haymart等[11]对甲状腺结节患者的TSH水平研究发现，患者体内TSH水平越高越容易罹患分化型甲状腺癌。本研究患者中A组，C组TSH水平高于B组（P<0.05）， 表明桥本氏甲状腺炎与TSH水平有密切的关系。原因可能为桥本甲状腺炎发生慢性炎症反应，导致甲状腺滤泡细胞的破坏，致使甲状腺激素分泌减少，反馈性引起TSH增高，进而导致分化型甲状腺癌的发生，由此可推论桥本氏甲状腺炎与分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎是分化型甲状腺癌的一个阶段。在对甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的研究中发现，TgAb，TpoAb阳性率在分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎组和桥本氏甲状腺炎组明显高于分化型甲状腺癌组（P<0.05）。无论TgAb和TpoAb单阳性率，还是TgAb和TpoAb双阳性率（HT组双阳性率更显著），A组和C组都明显高于B组，并且单阳性率在各组间有明显区别。提示TgAb阳性和分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎组关系密切，抗体双阳性与桥本氏甲状腺炎组关系密切。桥本氏甲状腺炎患者血清中常伴有高滴度的TgAb，TpoAb己被证实是公认的事实，引起患者血清中甲状腺抗体水平明显升高的原因，可能和甲状腺淋巴细胞浸润相关，这些抗体可通过参与辅助T淋巴细胞的活化，激活补体和抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用而导致甲状腺细胞破坏。当前大多数学者认为桥本氏甲状腺炎和分化型甲状腺癌发病之间存在有比较密切的关系[12]，其有三个主要学说：①Dailcy率先提出分化型甲状腺癌是由桥本氏甲状腺炎演变而来，随后病理学及大量临床病理对照研究共同印证了此观点。②桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌共同的病因为桥本氏病患者血中TgAb和TpoAb升高，然而分化型甲状腺癌患者中此两种抗体亦可为阳性。③分化型甲状腺癌可引起甲状腺实质淋巴细胞浸润，即分化型甲状腺癌诱发桥本氏甲状腺炎发病或者两者共存。由此也可说明TSH、TgAb和TpoAb与甲状腺癌关系密切。

综上所述，由于结节合并桥本氏甲状腺炎在病理改变上的复杂性，临床在鉴别其结节的良恶性上存在困难，如超声发现不均质低回声结节、边界欠清、结节内血供丰富、结节内部存沙粒样钙化，TSH值较高，且TgAb阳性，TPOAb阴性，应高度怀疑分化型甲状腺癌合并桥本氏甲状腺的可能，必要时可行细针穿刺以明确诊断或直接行手术切，病理诊断。

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编辑/申磊