克氏针加外固定架治疗桡骨远端骨折合并月骨脱位

王建军

摘要：目的 探讨克氏针加外固定架治疗桡骨远端骨折合并月骨脱位的效果。方法 我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏针加外固定架治疗桡骨远端骨折合并月骨脱位17例并术后随访进行腕关节功能评分。结果 患者均门诊1～6 w密切随访，6月～18月定期随访复查X提示所有患者骨折愈合，骨折块关节面平整，掌倾角恢复，桡偏角，桡骨长度力线均恢复，Green-OBfien的腕关节功能评分标准优10例良4例可2例较差1例，优良率82.4%。结论 克氏针临时固定后外支架固定，切口明显减小，减少切口感染及术后粘连的机率，同时有效的避免了正中神经、桡神经麻痹，拇长伸肌腱激惹，腕关节运活动度增加，关节面平整避免了骨性关节炎发生。并且该方法比切开复位减少了骨膜剥离，有效的保护骨折端血运，术后骨折愈合更快。月骨脱位后克氏针临时固定避免了石膏长时间固定带来的关节僵硬等并发症，恢复桡骨远端关节面平整，桡骨远端掌倾角及尺偏角的恢复。

关键词：克氏针加外固定架；桡骨远端骨折合并月骨脱位；骨膜剥离

骨科临床中桡骨远端骨折常见，在成人所有骨折中约占15%[1]，桡骨远端骨折并月骨脱位较少见，普通桡骨远端骨折大多数大部分经手法复位石膏固定效果较好；但是骨折碎裂严重，骨折块移位明显往往很难通过手法复位成功，勉强复位也难以石膏固定维持复位，导致保守治疗失败，腕关节畸形、疼痛、骨关节炎等并发症发生。少数病例外伤暴力较大桡骨远端骨折合并月骨脱位保守治疗更加难以获得有效的复位和固定。因此我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏针加外固定架治疗桡骨远端骨折合并月骨脱位17例，取得了满意的疗效，现报道如下

1资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月～2014年2月桡骨远端粉碎性骨折合并月骨脱位患者共17例，其中男12例，女5例；年龄36～68岁，平均53.2岁。致伤原因：高处跌伤11例，交通伤6例。均为新鲜闭合性骨折并月骨脱位，骨折骨折按AO分型： B1型6例，B2型6例，C1型5例，受伤至手术时间0～6 d。

1.2治疗方法 术前完善血常规、生化、凝血功能、腕关节X线正侧位检查，腕关节CT平扫并三维重建等检查，采用臂丛麻醉，上肢扎止血带常规消毒铺巾，在麻醉状态下复位C臂机透视，透视下复位不佳采用克氏针撬拨复位或有限切开复位关节面，月骨脱位闭合复位，闭合复位困难者有限切开复位克氏针固定维持复位，再使用腕关节外固定架。自桡骨背侧和第二掌骨桡骨背侧做2个长约1 cm的小切口，止血钳分离第二掌骨桡骨背侧切口，避开指伸肌腱和桡神经浅支。分别于两切口内各电钻钻孔2个并各拧入2枚外固定针，使 4枚外固定针在一个平面上，安装腕关节外固定架，再通过外支架撑开恢复长度，再掌倾尺偏恢复桡偏角和掌倾角，碎裂严重关节面交叉克氏针临时固定，月骨复位后克氏针固定，C形臂X线机透视满意后锁定外固定架。分别于术后1 w、2 w、3 w、4 w、6 w、复查X片，4 w后把外支架调到伸直位，月骨克氏针固定6 w， 6 w拔除克氏针，6～8 w取出外支架。

1.3疗效评定 采用Cooney等[2]改良的Green-OBfien的腕关节功能评分标准：分别从疼痛、功能、伸屈角度、把持力4个方面进行评分。①疼痛：无疼痛25分，偶尔轻痛20分；可耐受的中等疼痛15分，剧痛0分；②功能：恢复往常工作和生活25分，恢复往常工作和生活有限20分，失业但有一定劳动力、生活能自理15分，失去劳动能力0分；③伸屈角度：患腕伸屈角度≥120°为25分，91°～119°为l5分，61°～90°为10分，31°～60°为5分，≤30°为0分；④把持力：正常把持力25分，正常把持力的75%～99%为15分，50%～74%为10分，25%～49% 为5分，0%～24% 为0分。总分90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，<65分为差。

2结果

17例患者均随访，分别于术后1～6 w密切随访，术后2月～18月定期随访，定期复查X片，术后1年骨折均愈合良好关节面平整，掌倾尺角桡偏角恢复，桡骨长度恢复良好，Green-OBfien的腕关节功能评分标准优10例良4例可2例较差1例，优良率82.4%。

3讨论

桡骨远端骨折合并月骨脱位骨折多有明显的短缩，侧方及掌背侧移位，远端关节面碎裂，此类患者骨折部位损伤严重，局部出血多，肿胀明显合并月骨脱位后，手法复位及石膏托固定不能维持复位，导致骨折的再移位及丢失，甚至月骨脱位后无法复位而失败。并且桡骨远端骨折合并月骨脱位往往受伤暴力大，也导致手法复位无法成功，需要手术治疗，常用的手术方法有切开复位内固定术包括背侧入路钢板内固定和掌侧入路锁定钢板内固定术。但是有报道表明，切开复位钢板内固定术术后并不能明显提高桡骨远端骨折术后远期疗效[3]。国外学者Owers认为[4]背侧入路对及背侧T型板对拇长伸肌腱干扰较大，也有学者报道，掌侧入路LCP术的常见并发症有：拇长伸肌腱激惹，腕管综合征，桡神经浅支麻痹，腕关节运动性疼痛，螺钉松动，骨性关节炎等[5]。而合并月骨脱位切开复位手术切口比单纯桡骨远端大，需要切开腕管分离掌长肌正中神经。Lattmann等认为可导致正中神经感觉障碍[6]，更增加了腕关节粘连和感染的机率。

月骨复位后需石膏固定6 w以上，长时间石膏固定术后腕关节功能很差，因此我们采用克氏针加外固定架治疗桡骨远端骨折合并月骨脱位，取得满意效果，术后复查X骨折复位愈合良好，月骨无再脱位。术后腕关节功能评分优良率优良率82.4%。该治疗方法的好处就是麻醉状态下闭合复位术中透视，透视下复位不佳采用克氏针撬拨复位或有限切开复位关节面，月骨脱位闭合复位，闭合复位困难者有限切开复位克氏针临时固定后外支架固定，手术时间短，切口明显减小，减少切口感染及术后粘连的机率，同时也避免了正中神经、桡神经麻痹，拇长伸肌腱激惹，腕关节运活动度增加，关节面平整避免了骨性关节炎发生。并且该方法比切开复位减少了骨膜剥离，有效的保护骨折端血运，术后骨折愈合更快。月骨脱位后克氏针临时固定避免了石膏长时间固定带来的关节僵硬等并发症，保证了桡骨远端掌倾角及尺偏角的恢复，采用外固定架可以早期保护下功能锻炼，减少腕关节的强直及功能丢失，利于早期功能锻炼。对于难复位骨折块或关节面复位不满意可借助克氏针撬拨复位或有限切开复位，能保留骨膜组织，较少破坏骨折部位血供，采用交叉固定可以大大提高固定的度，有效防止骨折的再移位，缩短手术时间且克氏针不需要切开取出。并且外固定支架具有轴向持续牵张作用，闭合复位则利用关节周围肌腱韧带等软组织牵张来维持骨折复位和防止骨折再移位，具有操作简单，创伤小，对骨折血运影响小，无取内固定的二次创伤及治疗费用低等优点[7]。外固定架固定时间长可能出现钉道感染、骨折，术后应加强钉道护理避免感染。

综上所述，克氏针加外固定架治疗桡骨远端骨折合并月骨脱位是临床上较好的治疗方法。

参考文献：

[1]DAVIS D I，BARATZ M.Soft tissue complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26（2）：229-235.

[2]Cooney WP，Bussey R，Dobyns JH，et a1.Dificult wrist fractures. Perilunatefracture-dislocations of the wrist[J].Clin Orthop RelaeRes，1987（214）：136-147.

[3]谭平先，叶淦湖，候之启，等.钢板与外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（1）：35，37.

[4]Owers KL，Lee J，Khan N，et a1.Ultra.sound changes in the extensor pollicis lon-gus tendon following fractures of the distal mdjHs--a preliminary report[J].J Hand Surg Eur Vol，2007，32（4）：467-471.

[5]Wichlas E Haas NP，Disch A，et a1.Complication rates and reduction potential of palmar versus dorsal locking plate osteosynthsis for the treatment of distal radius fractures[J].J Orthop Traumatol，2014，15（4）：259-264.

[6]LATTMANN T，DIETRICH M，MEIER C，et a1.Comparison of 2 surgical approaches for volar locking plate osteosynthesis of the distal radius EJ[J].J Hand Surg Am，2008，33（7）：l135-1143.

[7]Williksen JH，Frihagen E Hellund JC，et a1.v0 locking plates versus externalfixationand adjuvant pinfixationinunstable distal radius fractures：a randomized，controlled stud） [J].J Hand Surg AM，2013，38（8）：1469-1476.

编辑/丁一