拓展门诊服务外延 开展一体化住院前检查服务

■ 杨 骅郝建玲张红卫杜 蓥陈 珏张银娟孙庆文

拓展门诊服务外延 开展一体化住院前检查服务

■ 杨 骅①郝建玲①张红卫①杜 蓥①陈 珏①张银娟①孙庆文②

住院前检查 就医体验 医疗费用 门诊服务

为了缩短患者平均住院时间和术前住院天数，有效缓解患者住院难问题，第二军医大学长海医院在门诊开展一体化院前检查服务，将患者入院后必须进行的各项手术前（治疗前）检查，前移至待床阶段在门诊完成，在不增加患者和医保部门费用的同时，缩短待床和住院时间，有效改善患者的就医体验。

Author’s address：Changhai Hospital Affiliated to the 2nd Military Medical University, No.168, Changhai Road, Yangpu District, Shanghai, 200433, PRC

长期以来，国内优质医疗资源分布失衡，患者倾向于到诊治水平更高的大医院就诊，加剧了综合性大医院“看病难，住院更难”[1]。第二军医大学长海医院为了缩短患者平均住院时间和术前住院天数，加快床位周转效率，自2013年4月起主动完善服务流程，扩大门诊服务外延，将患者入院后必须进行的各项手术前（治疗前）检查，前移至待床阶段在门诊完成[2]。在不增加患者医疗费用支出的同时，缩短术前住院时间和总住院天数，有效改善了患者就医体验[3]。

1 成立一站式组织

医院机关协调，门诊部具体负责，抽调高年资护士和文员等成立专门的住院前检查服务中心（以下简称“院前检查”），配备专职人员，为拟入院手术患者提供住院预登记、生命体征测量、辅助检查优先预约、抽血、心电图操作和住院协调等一站式一体化院前检查服务。汇集信息科、财务科等职能科室和检验科、影像医学科、超声科等临床平台科室，共同成立跨科室的服务团队，构建以院前检查中心为基地，主诊医生为核心，辐射全院主要临床科室的院前服务管理体系。

开展一体化院前检查服务需连接门诊和住院两套服务流程，涉及多个临床、辅诊和职能科室。医院明确各部门职责，创新管理理念，在院前检查告知、套餐检查医嘱、费用记账和院前检查服务时限等方面制定了制度与方案，努力保证服务质量，确保医疗安全。

2 开展一体化服务

2.1 整合提供检查服务

院前检查服务中心实行一站式一体化服务，设置接待处和治疗（抽血、心电图）两个功能区域。把处于等待床位阶段的拟入院手术患者纳入院前检查服务中心，实施信息化卡片式集中管理。整合利用门诊医生工作站、住院登记系统、预约检查系统和检验检查报告查询系统等，形成了集预约、操作和资料归集为一体的工作模式。

2.2 优先完成检查项目

根据院前检查患者病情较一般门诊患者更重、对各项检查时限要求更紧的特点，制定院前检查患者优先预约检查制度。在信息系统中醒目标记院前检查患者，多方协调各辅诊科室，放射、超声和内镜等大型检查预留检查位置，使抽血检验、X线检查、心电图、超声检查和肺功能等常规检查24小时完成率达到98%；CT、磁共振、内镜和病理诊断等特殊项目72小时完成率达到100%，有效缩短拟入院患者的检查等候时间和报告获取时间。

2.3 集中归集患者信息

开发院前检查服务信息系统[3]，动态跟踪患者检查进展，集中查询各项检查结果。实现检查结果住院与门诊医生共享，主诊医生能随时查看患者检查信息。实现检查报告集中打印归集，并由文员定时将患者资料袋送至拟住院科室，避免患者及家属自取报告，有效保护患者隐私。

3 监测一系列指标

医院对经过院前检查服务的患者开展全程跟踪，实时监测和分析其待床时间、住院天数和治疗费用情况。监测结果证实，开展一体化院前检查服务，

能有效缩短患者术前住院时间和总住院天数[2]。各级医疗管理部门在支持开展院前检查服务改善患者就医体验同时，还非常关心院前检查是否会增加患者医疗费用支出。同时，由于各地医保政策的制约，医保患者门诊和住院医疗费用自付和医保支付比例不同，患者在门诊检查的自付比例要高于住院检查，因此医保患者更倾向于住院后再做术前检查。如将门诊院前检查费用合并到住院费用中结算，医保管理部门则顾虑增加医保支付压力。为此，医院先在非医保患者（标准收费患者）中开展一体化院前检查服务，同时按上海市医疗保险有关规定，按统计学要求抽取患者费用信息，以标准收费患者各阶段医疗费用为依据进行医保费用模拟，分析了院前检查服务对于患者各阶段医疗费用的影响，为医保管理部门制定相关政策提供依据。

3.1 院前检查与非院前检查两组患者相关费用

院前检查与非院前检查两组患者相关费用详见表1。

3.2 院前检查与非院前检查两组患者相关费用分析

将患者分组变量作为被解释变量，性别、年龄、住院次数、病例分型、出院时间作为解释变量，利用Logit模型考察解释变量与被解释变量的相关性。利用线性回归模型(分别采用异方差稳健标准误和聚类稳健标准误)考察两类患者的总费用、自付费用和医保支付费用在院前组与非院前组之间是否有差异；由于费用数据不是对称分布，利用分位数回归模型进一步考察在10%分位数、25%分位数(下四分位数)、50%分位数(中位数)、75%分位数(上四分位数)和90%分位数处，总费用、患者自付费用、医保支付费用在院前检查计划组与非院前检查计划组之间的差异情况。

Logit模型结果提示，性别、年龄、住院次数、最后诊断、疾病分型、出院时间这些变量与分组均有一定的相关性。控制这些变量后，线性回归和分位数回归结果提示，院前检查组患者与非院前检查组患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用之间的差异无统计学意义。且就手术患者而言，院前检查组中手术患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用在均值和某些分位数处甚至可能是下降的。

表1 两组患者费用的统计描述（单位：元）

4 讨论

4.1 开展院前检查服务能有效改善患者就医体验

长期以来，大部分患者倾向于到大医院就诊，综合性大医院等待床位和等待手术时间长，导致患者抱怨甚至引发医患矛盾，影响患者就医体验。医院通过完善医疗服务，主动拓展门诊服务范围，开展一体化院前检查服务，将患者入院后必须进行的各项手术前（治疗前）检查，前移至待床阶段在门诊完成，既让患者在院外待床期间“有事可做”，缓解其焦虑情绪，又能有效缩短患者术前住院时间和总住院天数，可以改善患者就医体验。同时临床科室加快了床位周转，提高了床位使用效率，实现了医患双赢。医院开展住院前检查服务后，在院前检查阶段未发生任何投诉和纠纷，患者满意率达99.6%，取得了良好的社会影响。

4.2 有组织的院前检查服务不会增加患者和医保部门费用负担

既往研究表明，综合性大医院开展院前检查服务能有效缩短患者平均住院时间和手术患者的术前住院天数[2-4]。在临床科室提高床位周转效率同时，也有效缩短了患者待床时间，减少了患者因长期待床产生的非医疗支出。

第二军医大学长海医院总结近年来院前检查患者医疗费用数据，通过统计学分析证明，实施院前检查不会增加患者医疗费用总支出。进一步模拟医保患者医疗费用组成，通过多元线性回归和分位数回归分析，没有证据表明会增加患者当次医疗总费用、患者自付费用，也不会增加医保支付费用。相反，部分证据表明，对手术患者实施院前检查，可能会降低总费用、自付费用和医保支付费用。可能原因是开展院前检查后，加快了床位周转，医保管理部门在为可能的门诊院前检查费用多支付的同时，因为缩短平均住院日而少支出了部分床位费和护理费等与住院日相关的费用。医保患者是综合性医院接诊的主要人群，如将医保患者也纳入院前检查服务范围，相关院前检查费用列入住院费用支付，将在不增加医保管理部门费用支出的同时，让医保患者也尽快得到确定性治疗，能取得良好的社会效益。

[1] 孙庆文,王志勇,江键,等.分时段预约挂号模式下门诊候诊排队系统仿真研究[J].中华医院管理杂志,2012,28(7):510-513.

[2] 陈珏,杨骅,沈吉萍,等.某院入院前一体化检查服务的探索[J].解放军医院管理杂志,2014,21(7):621-622.

[3] 陈珏,杨国士,沈吉萍,等.构建综合性医院院前检查服务信息管理系统的实践与思考[J].中国医院,2014,18(8):70-71.

[4] 李峰,汪鹏.院前检查中心实现原理及其作用[J].中国数字医学,2015,10(3):11-13.

Carrying out integration pre-hospital examination to expand the denotation of outpatient care

/ YANG Hua, HAO Jianling, ZHANG Hongwei, DU Ying, CHEN Jue, ZHANG Yinjuan, SUN Qingwen// Chinese Hospitals. -2016,20(4):12-13

pre-hospital examination, medical experience, medical costs, outpatient

To shorten average length of stay and pre-operation stay, Changhai hospital carried out the integration pre-hospital examination service which was aimed at shifting forward the examinations that should be done pre-operation to outpatient clinic, so as to shorten the waiting time for inpatient care and average length of stay, improve the medical experience without a cost increase for the patients and the medical insurance department.

2015-01-13](责任编辑 张晓辉)

上海申康医院发展中心临床管理优化项目（SHDC2013601）

①第二军医大学长海医院，200433 上海市杨浦区长海路168号

②第二军医大学基础部，200433 上海市翔殷路800号

孙庆文：第二军医大学基础部副教授

E-mail:stevensun1968@126.com