我国公立医院医生薪酬制度研究

■ 夏 冕裴丽昆

我国公立医院医生薪酬制度研究

■ 夏 冕①裴丽昆②

薪酬制度 人事制度改革 激励机制 公立医院

以公立医院医生薪酬制度的概念框架为基础，分析了目前国内公立医院医生薪酬制度的现状、存在的问题及其导致的行为结果；进一步分析了医生薪酬制度与其他卫生政策之间相互依赖、相互影响的关系；同时借鉴公立医院医生薪酬制度及激励机制的国际经验，对国内医院薪酬制度设计提出了政策建议。

Author’s address：School of Political Science and Public Administration of Wuhan University, No.299, Bayi Road, Wuchang District, Wuhan, 430072, Hubei Province, PRC

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，公立医院改革的步伐也在逐渐加快。建立和完善医院激励制度是公立医院各项改革的关键点，而医生的薪酬制度对公立医院激励机制的设计以及激励医生诊疗行为起着直接的杠杆作用。

长期以来，大部分公立医院在现行卫生制度下采取奖金机制刺激医生的积极性，不同程度地影响到医疗服务质量和效率，导致医患矛盾等问题。随着《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等文件的印发，公立医院薪酬制度改革成为医药卫生体制改革的重点任务之一。基于此，本研究对公立医院薪酬制度设计进行了探讨，在阐述了公立医院薪酬制度现状及存在问题的基础上，深入分析了其与卫生体制之间的关系。同时借鉴国际经验，对我国公立医院医生薪酬制度的设计提出了政策建议。

1 我国公立医院医生薪酬制度现状及其存在问题

本研究认为公立医院医生薪酬制度的概念框架应涵盖医生薪酬来源、医生薪酬如何支付和医生薪酬内部激励机制设计。

1.1 公立医院医生薪酬筹资现状

从各国医生收入来源看，公立医院医生薪酬主要来自于税收和医疗服务项目收费两个渠道。西方国家公立医院医生同时也可以是私人医生，因此公立医院医生薪酬来源多数为复合方式，既有来自于政府的税收，也有依靠按服务项目的收费。其中，来源于税收的医生薪酬，与提供医疗服务的数量不存在直接关系。很多发达国家的卫生体制通过明确政府对医疗卫生的职责及公立医院功能定位，配合全民医疗保障制度，确保公立医院医生合理的薪酬来源，而非鼓励医院和医生单纯通过提供医药服务来增加医院的收入。

1.1.1 我国公立医院医生薪酬来源与结构。目前，我国公立医院资金来源主要包括政府投入和服务收费两个方面。其中，政府直接投入（即医院的财政补助收入）包括基本支出补助收入和项目支出补助收入。政府对公立医院的平均投入占医院总收入比例8%～10%。以2009年为例，公立医院的业务收入占总收入的比例达到91.2%，而财政补助只占其总收入8.5%，人员支出占总支出26%[1]。换言之，政府对公立医院的总体投入水平仅为人员支出的1/3，医生薪酬的2/3来源于医疗服务收费。2006年，世界卫生组织通过对具有代表性的43个国家的统计分析认为，政府和非政府平均支付给卫生工作人员的支出占全部卫生支出的平均比例应接近50%[2]。相比之下，我国政府对公立医院人力的投入比例较低，医疗服务收费成为医院支付人力成本的主要来源。由于政府职责不到位导致公立医院医生薪酬来源保障性差。

1.1.2 以医疗服务收费为主要来源的

医生薪酬制度导致的负效应。在政府投入不足的背景下，公立医院的人力成本补偿取决于对患者的医疗服务收费，即医生收入的高低取决于其提供的医疗服务数量和价格。在医疗服务定价控制的前提下，加之“以药补医”、按项目付费等制度安排，就医的患者越多，消耗的医疗材料和药品越多，医院的收入越高，医生的收入水平也就越高。在政府对公立医院的发展规模缺乏严格控制的背景下，这种经济利益杠杆不仅催生医生开“大处方”的行为，也促使公立医院通过“以药养医”、规模扩张等途径来实现收支平衡。最终导致医疗卫生资源配置不合理和老百姓“看病难”、“看病贵”问题。

同时，由于公立医院医生薪酬主要来源于服务收费，导致了医生薪酬水平差异性加大。这种差异性主要体现在农村和城市、区域间以及不同级别公立医院。以上海为例，2012年上海市卫生计生委统计调查显示，市级医院在职职工年均收入、区县医院在职职工年均收入中位数、社区在职职工年均收入中位数分别相当于当年从业人员平均工资的3.2倍、2.3倍和1.9倍。2010年上海市卫生计生委典型调查结果显示，同级别医院业务规模不同，收入也存在差异[3]。这种收入的差异性进一步加剧了卫生人力资源配置的不合理性。

1.2 公立医院医生薪酬支付模式

传统医生薪酬支付方式主要有工资制、按服务支付和按人头付费。医生薪酬支付方式极大地影响着供给诱导需求行为、过分专业化和非必要技术使用，最终导致医疗支出难以为继地增加[4]。上述三种方式各有利弊：年薪制的优势在于医生收入固定，不受医院业务量和收入多少的影响，对医生不产生为了追逐经济利益而诱导服务的激励机制，但医务人员缺乏足够的正向激励；按服务项目支付报酬在某种程度上可刺激医生提供医疗服务的积极性，但极易导致医生提供额外医疗服务，诱导需求；按人头付费可以通过控制服务量从而控制医疗成本，但是可能会导致医生医疗行为方式改变，出现医生推诿高风险病人等风险选择和服务不足的问题。很多发达国家采取复合式支付方式，并建立了一套完整的机制，通过科学合理的筹资制度、服务定价、支付机制等来保障医生薪酬的合理性。

1.2.1 公立医院医生薪酬支付模式。目前我国公立医院医生薪酬有两种主流支付方式，即工资制和按服务支付。从薪酬结构上看，我国目前公立医院实行岗位绩效工资制度。公立医院医生的薪酬收入由岗位工资、薪级工资、国家规定的津贴补贴和绩效工资四部分组成。其中，岗位工资和薪级工资为基本工资，由国家统一规定。基本工资按照事业单位工资标准核定，属于医生工资收入中“死”工资部分。这部分由政府投入，具有工资制的性质。绩效工资在上级人力资源与社会保障和主管部门核定总量的基础上进行自主分配。津贴补贴主要包括国家统一规定的津贴补贴和工作性津贴、生活性补贴、离退休人员补贴、改革性补贴等构成。绩效工资是医生薪酬的主要来源，属于医生薪酬收入中“活”的部分，主要按照医师的业绩和贡献大小来支付。绩效工资主要体现是按服务支付，体现“多劳多得”。如2013年公立医院医务人员工资总收入中基本工资占15.6%，津贴占12.3%，绩效工资和奖金占46.9%（表1）。总体来看，目前医生薪酬结构中基本工资比重较低，与“创收”和科室效益挂钩的绩效薪酬占50%以上。

1.2.2 以绩效奖金为主的薪酬支付方式导致的行为和结果。从薪酬支付模式对医生行为影响的角度分析，薪酬激励效果可以从三个层面来反映：（1）是否保持医生的专业独立性，切断个人收入与业务收入的关联性；（2）是否使医生具有控制成本动机以实现对医疗费用的约束；（3）是否有利于提高医疗服务质量、患者安全和满意度。这三个层面目标的实现并非依赖于某种单一的制度设计。例如，年薪制从最大程度上保证医生专业性，使医生的处方行为基于患者利益考虑而非自身利益。但是，当医生的收入来自于机构收益时，医生又不可能完全无视医院的利益[5]。因此，薪酬支付模式仅仅是医生薪酬制度的一部分，单一的支付模式无法实现上述三个层面目标。

表1 2013年我国公立医院医疗工资福利支出

目前，我国公立医院薪酬支付模式实际上极大地影响了医生一系列的行为方式。首先，医生薪酬收入过渡依赖于绩效工资。而绩效工资多半是与医生所提供的服务量相关，导致了医务人员过渡用药和检查的行为。当医生薪酬与医生处方行为挂钩时，医生难以保持专业独立性。从另一个

层面，这种薪酬制度也实际上构成了我国医疗行业职业精神缺失的助力。其次，医生是否具有控制成本的动机呢？在年薪制支付模式下，医生不必过度关注医疗服务成本。在目前公立医院的绩效工资制下，医生的绩效工资部分以科室效益（即科室的收支结余）为基础计算所得。从计算方式来看，医生的收入与成本相关。但是，医院成本核算内容复杂，涉及医院公共支出、固定资产折旧的成本分摊等等，医生从微观角度难以控制也无动力控制成本。因此，当前绩效工资制下医生实际是没有控制成本动机的。最后，目前的薪酬制度是否有利于患者安全和服务质量提高呢？这取决于绩效指标的设计，而医疗服务质量和患者安全相对较难量化于具体的工资标准中。因此，目前公立医院医生的薪酬设计很难达到上述三个目标。

1.3 公立医院内部医生薪酬激励机制

除了公立医院医生薪酬来源和支付模式可以影响医生的行为外，医院内部的薪酬激励机制设计也从微观层面影响着医生的行为，而全成本绩效核算是医生薪酬重要激励机制之一。

目前我国大多医院还未建立起科学合理的绩效管理体系，全成本绩效核算是目前国内公立医院绩效奖金核算和分配的主流模式[6]。全成本绩效核算一般以收入减去成本再提成的方式来确定奖金。绩效奖金主要与科室创收相关，与个人的工作绩效基本没关系。这种绩效工资模式在设计之初就未将医生的薪酬纳入医疗机构的成本预算中，其实际操作方法具有激励医生创收的潜在动力。

公立医院薪酬分配制度以收支结余为主要分配依据，其微观可取之处在于增加效益和调动医务人员积极性。基于这样一种薪酬设计，公立医院实现了微观效率。但是，这种核算方式进一步使医生薪酬与科室效益挂钩，加剧了对医生的经济刺激，导致医疗成本增加、卫生资源浪费和利用效率低下等宏观层面的问题。因此，要规避这方面的负作用，则需要打破“收入减支出，提取可分配资金”的传统薪酬分配模式。

2 公立医院薪酬制度体制的背景

公立医院薪酬制度不是孤立存在的，而是在一定历史条件下形成，并受到宏观卫生政策环境的影响。

2.1 卫生筹资制度

医生的处方行为表面看与薪酬制度的设计相关，实则关系国家对于医疗卫生的投入结构。自1990年以来，我国政府卫生支出在卫生总费用中的比重持续下降，到2000年下降到谷底(15.5%)。自2000年以来，政府卫生支出在卫生总费用中的比重开始上升。在2013年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别占到30.1%、36.0%和33.9%[7]。我国卫生筹资模式接近于“7+3”模式，即包括政府预算支出与公立医疗保险筹资在内的公共支出比例接近七成，个人支出约为三成。在此卫生筹资框架下，尽管政府对医疗保障制度的投入大幅增加，但是公立医院的直接财政投入在其收入总额中所占比例仅为10%，只相当于人员支出的1/3。另外，公立医院大量的公共投入是通过“医保购买服务”的方式进入医院。因此，尽管我国卫生筹资中公共支出比例逐年增加，但公立医院的人员工资、基础建设投入等主要通过医院提供服务来获取，服务成本越高，得到的补偿就越多。

2.2 组织制度

医生薪酬制度与医疗机构组织结构密切相关。虽然从筹资角度政府对公立医院的投入逐年减少，但是从整个社会的组织体系上看，公立医院仍然是政府行政体系的一个组成部分。公立医院沿袭“行政化”的事业单位身份和特点，其中关键的标志是政府对于公立医院的编制约束和医生“单位人”身份问题。尽管公立医院实行了“政事分开”的治理结构改革，但公立医院医生的基本工资仍然延续计划经济时期事业单位管理模式。这是从组织制度变革上的制度惯性使然，公立医院医生的工资制度无法突破传统的计划体制。

2.3 医疗服务定价制度

一般来说，医疗服务定价是对医生人力资本的定价，医疗服务价格应该体现医生提供服务的价值。医疗服务领域的诸多特殊性导致医疗服务价格受到政府不同程度的干预。我国医疗服务定价采取的是政府定价和市场定价两种形式。在药品定价虚高、医疗服务定价不能够体现出医生劳务价值的情况下，必然诱导医生“过度服务”“过度用药”，从而导致医疗费用迅速上涨。

2.4 医疗服务支付制度

相关研究表明，通过财务诱因可引导医师的医疗服务行为[8-9]。医生薪酬支付制度改革能够改进医生效率和卫生服务质量[10]。在当前筹资背景下，医疗保险的支付方式成为了医院经济行为和医生成本动机的重要杠杆。例如，当医疗保险支付方式是按服务付费时，医生是没有动力关心医疗成本的；当服务支付方式按人头支付时，医生往往出现推诿重病和成本转移的行为。我国大多数地区的医疗保险制度仍然是采用总额预算和按服务付费的传统方式。因此，在现行按服务项目支付为主的医疗服务支付制度下，公立医院不仅没有动力控制费

用，反而会把费用越推越高。

因此，当前我国公立医院医生薪酬制度存在的问题在很大程度上是卫生政策存在偏差导致，是综合性问题。薪酬制度改革需要与其它相关领域改革和发展同步进行，需要在全面深化医药卫生体制改革的大前提下采取综合配套措施，才能有效实现政策目标。

3 政策建议

3.1 筹资模式

从国际经验看，由政府保障医务人员薪酬已是各国通行做法。大多数国家建立了稳定且水平较高的基于岗位和职务等级的基本薪酬制度，不受医院业务收入影响。在目前的“7（公共支出）+3（私人支出）”卫生筹资模式下，有两条路径可以选择：一是扩大政府对于医院的直接投入；二是通过医疗保险的支付方式约束医生行为。一方面，政府应保障公立医院运行的基本人力成本，以财政直接投入保证公立医院医生薪酬，使医生的主要精力放在提高医疗技术、改进服务水平上，避免医院和医生片面追求经济利益。另一方面，在建立覆盖全民医疗保障制度的背景下，区域性地引荐DRGs等能够约束医生逐利行为的支付方式，切断处方行为与医生收入的利益链条。通过两条路径的结合，保证在合理增加医务人员工资的情况下，不影响患者就医的支付能力和可及性。

3.2 支付模式

从国际经验看，医生的薪酬主要是采取按服务项目和工资制（年薪）两种形式。不过，从英国、德国、美国和日本等国家公立医院薪酬安排看，固定工资在薪酬构成中所占的比例最大，这与公立医院运营目标不以经济利益最大化有关。这一点对我国具有很强的启示意义。在我国公立医院薪酬制度改革中，应当显著提高固定工资在总薪酬中的比例，弱化医生的趋利行为。我国公立医院薪酬主要与职称、级别等挂钩，级别划分过粗，在未来改革中应充分考虑到影响劳动价值的各种因素，进一步细化薪酬分配方案。在医生薪酬分配要素设计中，全面而具体地考虑分配要素，不仅要强调知识水平因素、工作责任、工作难度和工作绩效，同时还要强调与工作绩效有关的其他影响因素，如工作中的人际交往、工作环境等。同时，对各个要素进行详细界定和具体的等级划分，将有利于在实践中的操作和执行。

3.3 公立医院医生薪酬内部激励机制

根据医生提供服务的特点采取多种复合式薪酬支付方式，建立稳定且水平较高的基于岗位和职务等级的基本薪酬制度，不受医院业务收入影响。公立医院属于广义的非营利性医疗机构，必须遵循收支结余“不可分配”原则。因此，人员费用必须全部纳入成本中予以支付，而不得从收支结余中分配，也不应与医院经济收入挂钩。当前，一方面应提高薪酬支出占公立医院总支出的比重，另一方面需要建立医务人员薪酬的制度化保障机制。

3.4 医疗服务价格

在提高医生劳务性医疗服务价格的基础上，建立合理的医疗服务价格体系，合理提高医务人员工资水平，从而建立健康的激励机制，调动医生的潜能和积极性。

医生薪酬制度改革应结合医药卫生体制改革的总体目标，融入到卫生筹资和支付模式改革中，并将激励医生行为、费用控制和医疗服务质量提高作为薪酬改革的主要目标。只有通过上述综合的配套改革，才能对公立医院医生薪酬制度改革提供有力的制度保障。

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Research on doctor payment system of public hospitals in China

/ XIA Mian, PEI Likun// Chinese Hospitals. -2016,20(4):40-43

payment system, personnel system reform, incentive mechanism, public hospital

Based on the framework of doctor compensation system in public hospital in China, the current situation, problems and the outcome resulting from their behaviors were analyzed and the relationships between doctor compensation system policy and other healthcare policy were also discussed. Referred by international experiences on doctor compensation system and incentive mechanism, suggestions on doctor's compensation system in public hospitals were presented.

2016-01-06](责任编辑 鲍文琦)

国家自然科学基金青年基金资助项目（71103134）

①武汉大学政治与公共管理学院，430072 湖北省武汉市武昌区八一路299号

②La Trobe University, Bundoora, VIC 3086 Australia

裴丽昆: 澳大利亚La Trobe大学公共卫生学院教授

E-mail：l.pei@latrobe.edu.au