经外周静脉穿刺中心静脉置管术后胸片上导管头端定位点的选择应用

徐志宾，陈殿森，高万勤

（河南科技大学第一附属医院影像科，河南 洛阳 471003）

经外周静脉穿刺中心静脉置管术后胸片上导管头端定位点的选择应用

徐志宾，陈殿森，高万勤

（河南科技大学第一附属医院影像科，河南 洛阳 471003）

目的：分析右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋与上腔静脉入右心房口（CAJ）的位置关系，寻找经外周置入中心静脉导管（PICC）术后胸片上导管头端的最佳定位点。方法：选择我院行胸部16排CT平扫的体检者213例，以CT定位相模拟X线平片，通过对应CT图像测量右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋至CAJ的距离，并行统计学分析。结果：右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋至CAJ的距离差异有统计学意义（χ2=93.793，P=0.000）。PICC导管头端置于右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋时，其与CAJ距离0～20 mm及＜0 mm者差异有统计学意义（χ2= 11.040，P=0.000）。结论：右侧第七后肋是最接近CAJ投影点位置，但作为PICC置管定位标志安全性较低；综合比较，右侧第六七后肋间隙作为PICC术后胸片上导管头端定位标志为宜。

导管插入术，中心静脉；体层摄影术，X线计算机；定位；肋间隙；后肋；上腔静脉入右心房口

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）术后为保证置管安全有效，多常规摄X线胸部平片观察导管头端的位置［1］。由于X线平片上心脏大血管结构缺少天然对比，实际工作中常通过胸椎、肋骨等影像解剖结构对PICC管头端进行定位。目前应用较多的是右侧第六后肋、右侧第七后肋、右侧第六七后肋间隙［2-4］。MSCT分辨力高，平扫即可显示心脏各房室及大血管结构。本研究以CT定位相模拟X线平片，通过对应CT图像测量，了解前述各影像解剖结构与上腔静脉入右心房口（CAJ）的关系，探讨其作为PICC术后定位点的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选择我院2015年1—6月行胸部CT平扫的体检者300例。伴胸廓、肋骨畸形，胸椎侧弯，严重心肺、胸膜疾患影响胸廓或心血管结构，排除纵隔、肺门区病变者。经筛选有效病例共213例，男134例，女79例；年龄16～86岁，中位年龄52岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 数据测量采用Philips Brilliance 16螺旋CT行常规胸部平扫，Neusoft PACS/RIS version 3.1系统图像后处理和测量。选择纵隔窗2.0 mm薄层扫描图像重建联动的轴位、冠状位、矢状位三维图像，多切面观察确定CAJ位置及相对应的轴位层面（图1a）；CT定位相上定位线对准右侧第六后肋中点（图

1b），确定其相对应的轴位层面（图1c），右侧第六七后肋间隙、右侧第七后肋相对应的轴位层面采用同样的方法确定；CAJ横断层面将矢状位定位线对准胸椎椎体右缘（图1a），选择其对应的矢状位作为测量图层，矢状位保持在测量图层固定不动，轴位图像分别调至CAJ层面及右侧第六后肋对应的层面，在测量图上借助对应的水平位定位线划CAJ标记线和右侧第六后肋标记线，测量两者间垂直距离（图1d），同法测量右侧第六七后肋间隙、右侧第七后肋标记线至CAJ标记线的垂直距离。各影像解剖结构的定位由2名高年资主治医师阅图达成一致，意见不一致时请1名副主任医师共同判定。为减少误差由同一人反复测量3次取平均值。

图1 女，29岁，健康体检者图1a上腔静脉入右心房口（CAJ）对应的轴位层面，矢状位定位线（a线）对准胸椎椎体右缘图1bCT定位相，定位线对准右侧第六后肋中点图1c右侧第六后肋对应的轴位层面图1d测量图层，画CAJ标记线及右侧第六后肋标记线，测量两者间垂直距离

1.2.2 数据整理右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋位置在上腔静脉入口以上，测量距离以正值表示，在上腔静脉入口以下则以负值表示。国内外目前公认［5-6］，PICC导管头端位于上腔静脉下1/3至上腔静脉与右心房交界处为理想位置，解剖学上腔静脉总长度约7 cm［7］，因此置管时理想的导管头端位置大致应位于CAJ至其以上2 cm一处。本研究假定PICC导管头端位于各影像解剖结构所在位置，其与CAJ距离0～20 mm定义为理想位置，＞20 mm为有效位置，＜0 mm为危险位置。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，不符合正态分布的多组计量资料和等级资料采用多个独立样本秩和检验，两两比较采用两独立样本秩和检验，检验水准为α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各影像解剖结构与CAJ的位置关系（表1）右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋至CAJ的距离差异有统计学意义（χ2=93.793，P=0.000）。两两比较组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 各影像解剖结构至CAJ的距离d/mm

表2 PICC导管头端置于各影像解剖结构所处位置时与CAJ的关系例

2.2 各影像解剖结构作为PICC管头端定位点的有效性和安全性（表2）PICC导管头端位于右侧第六七后肋间隙时，处于理想位置和危险位置所占比例分别为45.5%（97/213）、14.6%（31/213），位于右侧第六后肋时所占比例分别为31.9%（68/213）、4.2%（9/ 213），位于右侧第七后肋时所占比例分别为43.2%（92/213）、39.4%（84/213）。各组差异有统计学意义

（χ2=11.040，P=0.000）。两两对比，右侧第六七后肋间隙和右侧第六后肋差异无统计学意义（P＞0.05），其余各组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

PICC术后需常规监测导管头端位置，以保证置管的安全性和有效性。胸部X线平片因具有经济、能全程显示导管、可长期保存等优点而得到广泛应用，但X线平片上心脏和大血管结构缺少天然对比，呈等密度，上腔静脉和右心房结构不能直接显示，仍需借助可显示的影像解剖结构进行导管头端的定位。目前国内PICC置管后导管头端定位的标志和标准不一，有些医院采用肋骨定位，有些医院参照胸椎椎体［8］，还有报道［9］以心影边缘作为导管头端的定位标志，其中胸片上易辨识的肋骨和肋间隙较常用。PICC体外测量多以前肋作为定位标志［10］。体外测量采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3前肋间隙，X线上前肋软骨部分不显影，且前肋活动度大［11-12］，胸片上以其定位时易导致置管过浅或过深，后肋活动度小，解剖学上第六后肋与第三前肋的位置大致对应［13］，故临床上应用较多的是右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋，但三者作为定位标志有效性和安全性的探讨国内报道较少。本研究以胸部CT平扫的定位相模拟X线平片进行各影像解剖结构的定位，通过PACS后处理功能在对应的CT图像进行测量，解决了普通X线平片由于不能直接显示CAJ而无法精确测量的问题。结果显示，右侧第七后肋距离CAJ最近，右侧第六七后肋间隙次之，右侧第六后肋最远；右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋与CAJ距离分别为66.2、77.9、53.3 mm，结果说明右侧第七后肋是最接近CAJ投影点的影像解剖结构且波动性较小，第六后肋距离CAJ投影点最远、波动性最大。国内外目前公认上腔静脉下1/3至上腔静脉与右心房交界处是置管时PICC导管头端的理想位置，解剖学上腔静脉总长度约7 cm。本研究将上腔静脉入CAJ至其以上2 cm（近似于上腔静脉下1/3）定义为理想位置，＞20 mm为有效位置，＜0 mm为危险位置，假定导管头端分别位于右侧第六七后肋间隙、右侧第六后肋、右侧第七后肋，达到理想位置的分别为97、68、92例，处于危险位置的分别为31、9、84例。各组资料对比，右侧第六七后肋间隙和右侧第六后肋差异无统计学意义（Z=-1.198，P=0.231），其余各组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结果表明，右侧第七后肋最接近CAJ投影点位置，但其作为PICC术后胸部X线平片上导管头端的定位标志安全性较低；右侧第六后肋相对较安全，但距离CAJ相对较远。综合评价，实际应用中以右侧第六七后肋间隙作为定位标志为宜。

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The methods of selecting positioning reference point in the chest photography after peripherally inserted central catheter replacement

XU Zhibin，CHEN Diansen，GAO Wanqin.Department of Imaging，No.1 Affiliated Hospital，HeNan Univer-sity of Science and Technology，Luoyang，471003，China.

Objective：To find the best positioning reference point in the chest photography after PICC replacement by measuring CT images.Methods：The physical examination data of 213 cases with chest CT examination were collected to measure and analyze the length from the intercostal space between the 6th and 7th posterior fib，the 6th right posterior fib，the 7th right posterior fib to cavoatrial junction（CAJ）.Results：The length from the intercostal space between the 6th and 7th posterior fib，the 6th right posterior fib，the 7th right posterior fib to CAJ was（19.446±14.4981）mm、（28.232±16.7217）mm、（13.741±11.1473）mm，the difference was statistically significant（χ2=93.793，P=0.000）.In the four groups，the percent of cases whose lengths were 0～20 mm was 45.5%，31.9%，43.2%，and the percent of cases whose lengths were＜0 mm were 14.6%，4.2%，39.4%，the difference was statistically significant（χ2=11.040，P=0.000）.Conclusion：The intercostal space between the 6th and 7th posterior fib is the better choice than the 6th right posterior fib and the 7th right posterior fib as the positioning reference point after PICC replacement.

Catheterization，central venous；Tomography，X-ray computed；Positioning reference point；Intercostal space；The posterior fib；Cavoatrial junction

2016-03-09）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.013

徐志宾，E-mail：xzbd197897@163.com。