高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病影响因素的初步分析

徐亚萍，刘香环，王海丽

（1.山东省交通医院妇科，山东 济南 250031；2.山东大学附属省立医院医学影像科，山东 济南 250021）

高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病影响因素的初步分析

徐亚萍1，刘香环1，王海丽2

（1.山东省交通医院妇科，山东 济南 250031；2.山东大学附属省立医院医学影像科，山东 济南 250021）

目的：探讨高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫腺肌病的影响因素。方法：对20例（共33处病灶）子宫腺肌病患者行一次性超声消融治疗。术前1～2 d及术后第7天所有患者均行盆腔子宫MRI平扫加强化评估其消融率，分析年龄、病灶位置、病灶弥散程度、团块灰度出现与否等因素对消融率的影响。结果：病灶位置不同、弥散程度不同消融率差异均有统计学意义（均P＜0.05）。子宫前壁、后壁和宫底病灶的平均消融率分别为（82.81±5.16）%、（75.73±8.24）%、（69.80±5.99）%，其中宫底病灶和后壁病灶的平均消融率均＜前壁病灶的平均消融率，差异有统计学意义（P＜0.05）；局限病灶、弥散病灶平均消融率分别为（81.14± 7.00）%、（75.08±8.10）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：病灶位置、弥散程度影响HIFU治疗子宫腺肌病的消融率。

高强度聚焦超声消融；子宫腺肌病；消融率

高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）作为一种无创治疗，对妇科疾病的治疗受到越来越多的关注。研究表明［1-2］，MRI或超声引导的HIFU治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病患者是安全和有效的。子宫腺肌病作为妇科常见良性疾病，以进行性痛经为其主要临床症状，因其病灶弥散且边界不清，HIFU治疗可控性差，如何更安全有效地进行超声消融是目前研究热点之一。本研究旨在对影响HIFU治疗子宫腺肌病的因素进行初步探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年6—12月在山东省交通医院接受HIFU治疗的子宫腺肌病患者20例（其中合并子宫肌瘤5例），共33个病灶；年龄30～52

岁，平均（41.73±4.93）岁。病灶位于前壁14个，后壁

14个，宫底5个；病灶厚度＜4 cm 5个，4～5 cm 18个，＞5 cm 10个；病灶局限15个，弥散18个；出现团块灰度20个，未出现团块灰度13个。所有患者均自愿接受HIFU治疗并于术前签署知情同意书且术后随访1～6个月。

1.2 仪器与方法

1.2.1 患者镇静镇痛条件下行HIFU消融治疗。使用重庆海扶公司JC 200聚焦超声肿瘤治疗系统，治疗用超声换能器中心组合，探头频率0.8 MHz，功率250～400 W，物理学焦域1.5 mm×1.5 mm×10.0 mm，循环脱气水耦合。患者非月经期，俯卧位，芬太尼+咪唑达伦静脉推注。根据超声照射后患者反应耐受性和实时声像图灰度变化调整治疗功率和剂量，点、线、面组合扫描完成治疗。

1.2.2 对可能影响超声消融率的因素进行分组分析：①根据年龄分为30～40岁、40～52岁组；②根据病灶位置分为前壁、后壁、宫底组；③根据病灶厚度分为＜4 cm、4～5 cm、＞5 cm组；④根据病灶是否弥散

分为弥散、局限组；⑤根据是否出现团块灰度分为出现团块灰度、未出现团块灰度组。

1.2.3 消融率计算：治疗前1～2 d及治疗后第7天分别行MRI增强扫描，了解腺肌病灶消融情况。病灶消融率=治疗后靶区无灌注体积（V1）/治疗后靶区体积（V2）×100%。V=（a×b×c）π/6，a、b、c分别为长径、宽径、厚径（图1）。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，正态分布资料2组比较采用t检验，非正态分布资料2组比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

HIFU治疗子宫腺肌病不同影响因素平均消融率见表1。所有病灶经HIFU消融后均出现无灌注区，病灶消融率最小为61.6%，最大为92.3%，平均消融率为（77.83±8.11）%（图1）。HIFU治疗后子宫前壁、后壁和宫底病灶的平均消融率比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中宫底病灶和后壁病灶的平均消融率均小于前壁病灶（P＜0.05），后壁与宫底病灶平均消融率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。HIFU治疗后局限病灶的平均消融率高于弥散病灶（P＜0.05）。其余各因素组间相互比较，平均消融率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 HIFU治疗子宫腺肌病不同影响因素平均消融率比较

3 讨论

子宫腺肌病是女性常见的以进行性加重的痛经及月经过多为主要临床表现的一种良性疾病，不同程度影响患者的生活质量［1-4］。病理学特征为子宫内膜的腺体及间质出现于子宫肌层内弥漫性或局限性生长。传统中医虽无此病名记载，但根据本病的临床症状和体征，应归属于痛经、癥瘕、月经不调、不孕等病证范畴。中药可缓解子宫腺肌病的症状［2］。《子宫内膜异位症的诊治指南》［1］指出应根据患者的痛经严重程度、年龄及有无生育要求选择不同的治疗方式，分手术治疗和非手术治疗。非手术治疗有药物治疗、介入治疗和病灶消融治疗（超声引导经皮微波或射频消融和高强度聚焦超声消融）等。

HIFU消融是近些年兴起的一种无创治疗方法，利用光束可聚焦性、穿透性和能量沉积性，将体外聚焦的超声波转化为热能，将温度升高至可使蛋白质变性的60℃～100℃，使靶组织凝固性坏死，而不破坏周围的组织；治疗后坏死组织可逐渐被吸收，从而缓解患者的临床症状和体征［2-4］。目前，HIFU消融主要应用于实体肿瘤（良性或恶性肿瘤）的治疗，同时也可应用于外阴病变、剖宫产瘢痕处妊娠、宫颈病变的治疗中［5］。HIFU消融治疗子宫腺肌病适应证：①根据临床症状、体征和MRI表现由至少2位妇科医师和HIFU医师证实为子宫腺肌病。②年龄＞18岁。③治疗前3个月内未行药物治疗。④患者单层腺肌病灶直径＞3 cm，有手术指征并希望得到治疗，具有随访条件。⑤患者可准确地沟通。⑥无其他并发症，如心脏疾病、高血压等。⑦机载超声能显示清楚且有足够声通道。禁忌证：①合并严重的重要器官器质性病变。②不能控制的高血压、脑血管意外病史、心肌梗死病史、严重的心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等。③伴胶原结缔组织病史和下腹部放疗史。④合并盆腔或生殖道的急性或慢性炎症急性发作。⑤合并宫颈的非良性病变。⑥腹壁瘢痕严重。⑦曾接受过腹壁抽脂术。⑧声通道上有异物置入。⑨不能俯卧2 h者。⑩有麻醉药禁忌证。因子宫腺肌病病灶相对弥散，边界欠清，可控性相对较差，因此，治疗时需严格控制灰度扩散方向，控制病灶坏死范围［3］。目前研究［6-8］均显示，HIFU治疗子宫腺肌病具有较好的安全性及有效性。本研究中无一例术中及术后1～6个月随访过程中出现严重并发症。术后随访临床症状（痛经、月经过多等）均不同程度的改善。

HIFU消融治疗子宫腺肌病的消融率受多种因

素影响。①本研究中位于后壁和宫底的腺肌病灶消融率低于前壁病灶，差异有统计学意义。位于子宫后壁的病灶后方紧邻骶尾骨及周围神经，术中患者耐受性明显较差，位于宫底的腺肌病灶毗邻肠道，声通道范围受局限，且术中更需严格控制团块扩散方向，谨防子宫穿孔及肠道损伤，而前壁病灶具有良好的声通道和较短的靶焦距，使得超声能量衰减较少，且声通道相对安全，患者耐受性普遍较好，治疗剂量和治疗时间相对充足，故前壁病灶的平均消融率明显高于后壁及宫底部病灶［9-10］。但宫底及后壁病灶间消融率差异无统计学意义。②病灶弥散者较病灶局限者消融率低，差异有统计学意义。病灶弥散者，病灶范围较大，术中需控制灰度扩散方向，由于治疗安全性考虑，消融率受到一定的影响。局限性病灶，易出现团块灰度，且消融率较高。考虑与局限性病灶存在时间相对较短，整体血供血管相对较少有关。因此，病灶局限者术后症状改善更明显［11］。③不同病灶厚度及团块灰度出现与否各组间比较差异无统计学意义。临床研究［10］发现未出现团块灰度、仅出现整体灰度变化的病灶与出现团块灰度变化病灶消融率比较差异无统计学意义。本研究结果与相关研究结果一致，故治疗中不必盲目追求团块灰度的出现。

综上所述，病灶弥散程度、位置等因素影响HIFU消融治疗子宫腺肌病灶的消融率。因此，术前可根据患者的具体情况对治疗效果进行预评估，从而制订更加个体化的诊疗方案。

图1 37岁，子宫腺肌病，子宫后壁局限病灶图1a高强度聚焦超声（HIFU）治疗后第7天盆腔子宫MRI矢状位T2WI，显示病灶长径48.29 mm，厚径46.30 mm（箭头）图1bHIFU治疗后第7天矢状位序列压脂增强扫描，显示病灶无灌注区域的长径44.94 mm，厚径52.31 mm（箭头）图1cHIFU治疗后第7天轴位T2压脂序列，显示病灶宽径61.29mm（箭头）图1dHIFU治疗后第7天轴位LAVA-FLEX序列压脂增强扫描，显示病灶无灌注区域的宽径48.67 mm（箭头）。该术后消融率为83.49%

［1］崔杰，许永华，田绍创，等.影响聚焦超声治疗子宫腺肌病消融率的相关因素初步分析［J］.中华临床医师杂志，2015，9（10）：82-85.

［2］Long L，Chen J，Xiong Y，et al.Efficacy of high-intensity focused ultrasound ablation for adenomyosis therapy and sexual life quality［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8：11701-11707.

［3］中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南［J］.中华妇产科杂志，2015，50（3）：161-169.

［4］周应芳.子宫腺肌病的非手术治疗［J］.中国医师杂志，2015，17（4）：491-493.

［5］Marinova M，Rauch M，Schild HH，et al.Novel non-invasive treatment with high-intensity focused ultrasound（HIFU）［J］.Ultraschall Med，2016，37：46-55.

［6］Lee JS，Hong GY，Park BJ，et al.Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for uterine fibroid&adenomyosis：A single center experience from the Republic of Korea［J］.Ultrasound Sonochem，2015，27：682-687.

［7］Shui L，Mao S，Wu Q，et al.High-intensity focused ultrasound（HIFU）for adenomyosis：Two-year follow-upresults［J］.Ultrason Sonochem，2015，27：677-681.

［8］Zhang L，Zhang W，Orsi F，et al.Ultrasound-guided high intensity focused ultrasound for the treatment of gynaecological diseases：A review of safety and efficacy［J］.Int J Hyperthermia，2015，31：280-284.

［9］郎景和，石一复，王智彪.子宫肌瘤［M］.北京：人民卫生出版社，2014：314-315.

［10］吴光平，田阗，蒲元芳，等.高强度聚焦超声消融治疗子宫后壁腺肌病的安全性及疗效观察［J］.临床超声医学杂志，2015，17（5）：348-350.

［11］Zhang X，Li K，Xie B，et al.Effective ablation therapy of adenomyosis with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound［J］.Int J Gynaecol Obstet，2014，124：207-211.

Investigation on influence factors of ultrasound ablation rate of adenomyosis by using high intensity focused ultrasound

XU Yaping，LIU Xianghuan，WANG Haili.Shangdong Communication Hospital，Jinan，250031，China.

Objective：To investigate the influencing factors of ablation rate of high intensity focused ultrasound（HIFU）for adenomyosis.Methods：A total of 20 patients with 33 lesions received ultrasound ablation for adenomyosis in one session，retrospective analysis of ablation rate of lesion and its influencing factors was done，which was grouped according to patients'age，lesion location，lesion degree of dispersion and bolus gray-scale change appears or not.Ablation rate of the adenomyos was evaluated by contrast-enhanced MRI scan at 1-2 day before HIFU and 1 week after HIFU，the relationships between the ablation rate of the adenomyosis and age，lesion location，lesion degree of dispersion and bolus gray-scale change appears or not were analyzed.Results：The average ablation rates of the uterine anterior wall lesion，the uterine posterior wall lesions and fundus lesions were（82.81±5.16）%，（75.73±8.24）%，（69.80±5.99）%，respectively.The average ablation rate of the uterine anterior wall lesion was higher than that of the uterine posterior wall and fundus lesions（P＜0.05）；The average ablation rates of the localized lesion and diffuse lesion were（81.14±7.00）%，（75.08±8.10）%，respectively.There were significant differences on average ablation rate between the localized lesion and diffuse lesion（P＜0.05）.And there were no significant differences in the average ablation rates between the other influencing factor groups（P＞0.05）.Conclusion：The lesion location and the degree of dispersion were factors influencing the ablation rate of adenomyosis treated by HIFU.

High-intensity focused ultrasound ablation；Adenomyosis；Ablation rate

2016-02-14）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.016

徐亚萍，E-mail：xuyaping11502515@163.com。