侵袭性肺曲霉病的CT鉴别诊断（一）

孙小丽，柳澄

（1.首都医科大学附属北京世纪坛医院放射中心，北京 100038；2.山东省医学影像学研究所，山东 济南 250021）

继续教育园地

侵袭性肺曲霉病的CT鉴别诊断（一）

孙小丽1，柳澄2

（1.首都医科大学附属北京世纪坛医院放射中心，北京 100038；2.山东省医学影像学研究所，山东 济南 250021）

肺；曲霉菌病；体层摄影术，X线计算机

侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）属于机遇性肺感染，常见于血液系统疾病、器官移植、淋巴瘤、艾滋病及重症患者晚期等免疫功能低下患者，分为血管受侵型和气道受侵型。IPA是肺曲霉病中最严重的类型，病死率极高，早期诊断非常重要。CT检查对IPA的诊断有重要意义，但其影像表现复杂多样，主要CT征象为肺实变、结节及肿块、空洞、胸腔积液、支气管改变和肺实质改变，对IPA的诊断均无特异性。

1 肺实变的相似疾病

1.1 大叶性肺炎该病是由不同病原菌（多为肺炎双球菌）引起的非坏死性炎症，常累及1个或多个肺叶或肺段，是以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病理分为红色肝变期、灰色肝变期、溶解期、恢复期4期。临床表现为高热、寒战，继之出现咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰、呼吸困难等，并有外周血白细胞计数升高等［1］。CT表现为1个或多个肺叶或肺段的大片实变，体积不变，内可见充气支气管征（图1）。结合临床病史，如起病突然，高热、畏寒，典型者咳铁锈色痰等，实验室检查中性粒细胞明显升高等可明确诊断。抗感染治疗效果显著。

1.2 支气管肺炎又称小叶性肺炎，是以细支气管为中心的肺化脓性炎症，受损部位在终末及呼吸性细支气管，以急性支气管炎或细支气管炎发病。炎症经过细支气管壁而侵犯肺泡壁，从而渗出液和炎性细胞进入肺泡造成小叶实变。当细支气管不同程度阻塞时，可出现小叶性肺气肿或肺不张［2］。CT可见支气管增粗模糊，沿支气管分布的斑点状或小片状实变及磨玻璃影，边缘模糊，病变可融合成片，不局限于肺段或肺叶范围内，有多灶性特点，可伴小叶性肺气肿或肺不张（图2）。

1.3 病毒性肺炎病毒性肺炎是以肺间质病变为主，伴不同程度的肺实质改变。CT表现为双肺多发小片状、大片状实变或弥漫分布的磨玻璃密度灶，可伴小叶间隔、小叶内间质增厚，可见碎石征及充气支气管征，分布不受肺野、肺段限制（图3）。磨玻璃影病理上为肺泡壁的肿胀、肺泡腔少量渗出及肺泡间隔的炎症。碎石征为胸膜下多发大小不等呈碎路石样分布的片状密度增高影（比磨玻璃影密度稍高，其内肺纹理显示不清），有融合趋势，边界较清晰，病理基础为肺间质较多量液体和细胞渗出病灶［3］。临床表现多为发热、咳嗽等，血WBC总数及中性粒细胞不高，经病毒分离、病毒抗体检测确诊。

1.4 肺结核的肺叶实变干酪性肺炎为大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。CT表现为整个肺叶或肺段实变，密度较高、不均匀，边缘模糊，内易出现坏死溶解形成的不规则虫蚀样无壁空洞，其他肺叶可伴支气管播散病灶（图4）。患者起病突然，临床症状极为严重，有高热、盗汗、虚脱等结核中毒症状。痰内可查到大量结核杆菌。因此，结合病史、体征及实验室检查等有助于分析病变性质。

1.5 血栓性肺梗死肺动脉栓塞致其支配肺叶、肺段的出血性坏死。典型CT表现为肺内基底靠近胸膜、尖端指向肺门的楔形实变影，边界清楚，有时病灶中央见坏死组织溶解后形成的含液、气的空洞，呈融冰征或丝瓜瓤样改变，可合并少量胸腔积液，相邻胸膜反应、增厚［4］（图5）。MSCT对诊断2～4级肺动脉栓塞的敏感性和特异性较高，对于5级以下的肺动脉栓塞，不如肺动脉造影［5］。血管造影显示该病变

的供血动脉分支腔内充盈缺损，则可明确诊断。

图1 大叶性肺炎，左肺下叶大片实变，内见充气支气管征图2支气管肺炎，左肺上叶尖后段支气管增粗模糊，周围见片状实变及磨玻璃影图3病毒性肺炎，右肺多发片状实变及磨玻璃密度灶，可见碎石征及充气支气管征，分布不受肺野、肺段限制图4干酪性肺炎，左肺上叶大片实变及多发斑点状磨玻璃影，实变内见虫蚀样无壁小空洞及充气支气管征图5右肺下叶后基底段楔形实变影，边界清楚，内见融冰征，伴右侧胸腔少量积液，肺梗死图5a～5c分别为肺窗（5a）、纵隔窗（5b）右肺下叶后基底段肺梗死；右肺下叶后基底段动脉内可见低密度血栓（5c）图6肺转移瘤，双肺胸膜下类圆形结节灶，密度均匀图7肺结核，双肺多发形态不规则、边缘模糊的结节灶，沿支气管分布图8系统性红斑狼疮，双肺多发结节灶

2 结节灶的相似CT表现

2.1 转移瘤肺有丰富的血管和淋巴管，是转移瘤最易发的部位，以血行转移最常见［6］。瘤栓到达肺小血管及毛细血管后，浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。多发结节型转移瘤最典型，CT表现为多发、随机分布的圆形或粟粒性结节，密度均匀，边缘光滑锐利，较大者圆形为主，可伴分叶征、毛刺征、空洞等，分布以胸膜下和肺基底部多见［7］（图6）。结合其他部位原发恶性肿瘤病史，可明确诊断。

2.2 肺内结核结节灶结核结节病理上为结核性肉芽肿。CT表现为病变多位于双肺上叶尖后段及下叶背段，呈小叶、肺段或肺叶分布，边缘模糊，渗出性与增殖性多种病灶并存，常中心部密度较高，周围较低，边缘模糊，有沿支气管分布的趋势，较大的病灶常有空洞形成，并以此为中心沿支气管播散（图7）。结合临床表现、病史、实验室检查有助于诊断。

2.3 风湿免疫性疾病的结节灶（系统性红斑狼疮肺内表现）系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，以侵犯皮肤为主，但几乎侵犯全身脏器，肾脏和肺是重要的靶器官。累及肺时，可致肺充血、出血和炎性浸润，但较少形成广泛纤维化和蜂窝肺［8-9］。其机制与其结缔组织的炎性反应有关。SLE胸部CT表现为肺内斑片状、

磨玻璃样或类结节状肺实变，以双肺底和外带多见，可见充气支气管征（图8）。还可伴节段性肺不张，肺间质纤维化，胸膜、心包肥厚、积液、心包积液等。CT表现多样，缺乏特异性。

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2016-07-28）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.047

北京市科学技术委员会资助项目（首都临床特色应用研究与成果推广）（Z161100000516075）；首都医科大学附属北京世纪坛医院资助项目（2014-c6）。

孙小丽（1977—），女，山东枣庄人，博士，副主任医师。2010年毕业于山东大学医学院，现就职于首都医科大学附属北京世纪坛医院放射中心。主要研究方向：胸部影像诊断。

柳澄，E-mail：cjr.liucheng@vip.163.com。