肾透明细胞癌的MSCT表现

蒯本刚

（江苏省盐城市滨海新仁慈医院放射科，江苏 盐城 224500）

肾透明细胞癌的MSCT表现

蒯本刚

（江苏省盐城市滨海新仁慈医院放射科，江苏 盐城 224500）

目的：探讨肾透明细胞癌的MSCT表现，以提高其诊断水平。方法：回顾性分析我院经手术病理证实的23例肾透明细胞癌的MSCT表现，所有患者均行平扫、皮髓交界期、实质期和排泄期增强扫描。结果：23例中，单发21例，多发2例（1例为单侧2个病灶，1例为双侧7个病灶）。23例共30个病灶，左侧10个，右侧20个。肿瘤呈圆形或类圆形，直径1～12 cm，平均4.6 cm，其中≤3 cm 12个。CT平扫病灶呈等密度4个，囊性低密度3个，混杂密度23个；钙化6个。增强扫描：除2个较小肿瘤呈均匀强化外，28个强化不均匀；皮髓质期25个病灶明显强化，强化最明显区高于邻近皮质者15个，相似或略低于邻近皮质者10个；实质期肿瘤强化程度降低；排泄期肿瘤与肾实质相比呈明显低密度，病灶边界更清楚；25个病灶内见不同程度坏死、囊变。13个有假包膜。3个囊性肾透明细胞癌，平扫病灶呈囊状，2个表现如单纯性肾囊肿，1个可见网格状分隔；增强扫描1个肾透明细胞癌明显囊变，囊壁及分隔明显不规则强化；2个多房囊性肾透明细胞癌分隔不规则强化。结论：肾透明细胞癌血供丰富，瘤内可有出血、坏死、囊性变、钙化及假包膜，CT表现具有一定特征，大多可准确诊断。

肾肿瘤；癌，透明细胞；体层摄影术，X线计算机

肾细胞癌是起源于肾小管上皮的腺癌，是成人最常见的肾脏恶性肿瘤，肾细胞癌亚型中多数为肾透明细胞癌，占67.6%～76.2%［1］。近年来随着影像学的发展，无症状肾细胞癌的发现明显增多，也使肾细胞癌的治疗方法从过去的根治性肾切除，发展成保留肾的肿瘤切除、腹腔镜下肿瘤切除、冷冻治疗、射频治疗等。肾细胞癌预后与其病理亚型密切相关，故术前明确诊断，对患者预后及临床制订治疗方案有较大的指导作用。笔者对我院23例经手术、病理证实的肾透明细胞癌MSCT表现进行回顾性分析，结合文献探讨其CT特点，旨在提高该病的诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组23例，男16例，女7例；年龄20～74岁，平均54.1岁。临床表现：无痛性肉眼血尿3例，腰痛伴血尿4例，单纯腰痛5例，包块2例，9例无明显症状与体征、于健康体检超声发现。23例均经手术、病理证实。

1.2 仪器与方法所有患者检查前均禁食8 h，并于检查前0.5 h口服纯净水600～1 000 mL充盈胃肠道，指导训练呼吸。采用GE Lightspeed 16层螺旋CT机，行泌尿系平扫及3期增强扫描。扫描参数：120 kV，250 mA，螺距1.375，层厚、层距均为5 mm，增强扫描对比剂为碘海醇（300 mgI/mL），剂量90～100 mL，采用高压注射器经肘静脉注射，流率2.5～3.0 mL/s；注射对比剂后25～35、80～100 s、3～5 min分别行皮髓质期、实质期、排泄期扫描；扫描范围自膈顶至髂骨翼水平。

1.3 图像分析所有图像均由2名高年资医师阅片，平扫观察肿瘤的部位、大小、形态、密度及有无钙化；增强扫描观察肿瘤ROI的CT值，确定肿瘤有无强化、强化幅度、强化是否均匀、有无假包膜，有无淋巴结转移及静脉瘤栓。

2 结果

本组23例，其中单发21例，多发2例（1例单侧2个病灶，1例双侧7个病灶）。23例共30个病灶，左侧10个，右侧20个；2例为多发病灶，多呈圆形或类圆形，直径1～12 cm，平均4.6 cm，其中≤3 cm者12个。CT平扫病灶呈等密度4个，囊性低密度3个，混杂密度23个，6个病灶内有点状、条状、斑片状钙化（图1a，2a），9个病灶位于肾轮廓内，21个突出肾轮廓外。增强扫描：除2个较小肿瘤呈均匀强化外，余28个强化不均匀；皮髓质期25个病灶明显强化，强化最明显区高于邻近皮质者15个（图1b），相似或略低于邻近皮质者10个；实质期肿瘤强化程度降低（图1c）；排泄期肿瘤与肾实质相比呈明显低密度（图1d），病灶边界更清楚；25个病灶内不同程度坏死、囊变（图1b～1d）。13个病灶可见假包膜（图1b，1c）。本组3个囊性肾透明细胞癌，平扫病灶呈囊状，2个表现如单纯性肾囊肿，1个可见网格状分隔（图2a）；增强扫描1个肾透明细胞癌明显囊变，囊壁及分隔明显不规则强化（图2b）；2个多房囊性肾透明细胞癌分隔不规则强化。23例均未见淋巴结转移，1例见肾静脉、下腔静脉瘤栓。

3 讨论

3.1 肾透明细胞癌假包膜及其病理基础肾透明细

胞癌部分生长缓慢，对周围肾组织压迫及纤维组织环绕，形成假包膜。病理上假包膜表现为肿瘤周围一层较厚的肿瘤包膜，在纤维假包膜外侧又常连续一层厚薄不均、受压致密的肾实质，合称为癌周结构；癌周结构一般由受压致密的肾实质组成，但更多是由纤维包膜和受压致密的肾实质共同组成［2］。文献［3］报道，直径＜4 cm的肾透明细胞癌假包膜的发生率约66%，直径＞4 cm者约28%，病灶越小，假包膜的发生率越高。CT平扫假包膜与周围组织分界不清，动态增强扫描皮髓质期、实质期表现为病灶与肾实质之间的弧形低密度影，显示较清楚，排泄期假包膜的强化导致与周围肾实质分界不清。所有伴假包膜的肾细胞癌恶性程度均偏低，可行肾局部切除；如无假包膜，提示肿瘤的恶性级别较高。本组假包膜出现率为43.3%（13/30）。

3.2 肾细胞癌不同组织亚型的CT表现特点肾细胞癌有较多的组织亚型，透明细胞肾癌、乳头状肾癌、嫌色细胞肾癌占大多数，约占90%，其中肾透明细胞癌占70%～80%［1，4］。肾细胞癌不同的组织亚型与肿瘤的生物学行为及疾病的预后相关，因而区别透明细胞癌与非透明细胞癌，对临床有重要意义。肾透明细胞癌恶性程度较高，肿瘤内血管丰富，绝大多数有出血、坏死、钙化和囊性变，影像学常表现为不均质病变。肾透明细胞癌典型表现为CT平扫呈较低或等密度为主的混杂密度，病灶较小者密度可较均匀［3，5-6］。本组病变多呈较低混杂密度，占76.7%（23/30）。动态增强扫描病灶多富血供，皮髓质期强化最明显，强化程度与明显强化的肾皮质相近，其CT值多＞100 HU，强化不均匀，有时可见肿瘤血管；实质期病灶内对比剂迅速排出，强化程度明显低于正常肾实质；排泄期密度更低，强化方式呈“快进快出型”。本组30个病灶，皮髓质期显著强化25个，占83.3%（25/30），与文献［1，3，5-6］报道相近。乳头状肾癌恶性程度较透明细胞癌低，但比嫌色细胞癌高，其起源于近曲小管或远曲小管，肿瘤常有出血、坏死、囊变及明显假包膜，大部分呈乳头状结构，质地多不均匀；瘤体较小，血供不丰富，皮髓质期常无强化或轻度强化，实质期可呈持续性强化。嫌色细胞肾癌恶性程度较低，其起源于集合管的暗细胞，肿瘤内不易发生出血、坏死及囊性变，质地多较均匀；为少血供肿瘤，瘤体常较大，呈轻度持续强化，密度均匀，部分有瘢痕［6］。Kim等［7］研究发现，肿瘤的强化程度是鉴别肾细胞癌亚型最有价值的参数，特别是鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌准确率高达80%；并提出用CT值作为诊断标准：肿瘤的CT值在皮髓质期＞84 HU，在实质期＞44 HU，很可能是透明细胞癌；若肿瘤直径＜3 cm，表现为不均匀明显强化，则可能是透明细胞癌。

3.3 肾透明细胞癌的不典型表现

3.3.1 囊性肾透明细胞癌囊性肾细胞癌约占肾细胞癌的10%～15%，以透明细胞为主，在影像学上多以肾细胞癌囊性成分＞75%作为其诊断标准［8］；发病年龄较大，以中老年男性多见，男女之比约2∶1，但多房囊性肾细胞癌的发病年龄可较低。囊性肾透明细胞癌包含肾透明细胞癌明显囊变和多房囊性肾透明细胞癌［9］。肾透明细胞癌尤其是病灶较大的肾透明细胞癌易发生坏死、囊性变、出血形成囊性或囊实性肿块，囊壁厚薄不均，囊变区有不规则分隔，部分可见附壁结节，囊内出血与壁的钙化可同时存在，囊壁外可有软组织成分；动态增强扫描囊变部分不强化，实性部分及壁结节呈“快进快出”明显强化。本组1例肾透明细胞癌明显囊变伴钙化，囊壁与分隔明显强化。多房囊性肾细胞癌为肾脏囊性肿块中少见的表现形式，约占囊性肾细胞癌的40%［10］，且多为肾透明细胞癌。其CT平扫病灶为多房囊性肿块，内可见分隔，少有钙化，病变区与正常肾实质分界不清。增强扫描可见肿瘤呈多房囊性，特征改变为囊壁及分隔厚薄不均或不规则，强化明显，外缘及腔内无强化［9-10］。本组1例同侧2个病灶，较少见，平扫呈较低密度，囊壁与分隔显示不清；动态增强扫描分隔明显不规则强化，与周围肾实质分界清楚。对囊壁较薄的肾透明细胞癌，平扫囊内分隔或壁结节常因囊液密度较高而显示不清，极易误诊为肾囊肿，动态增强扫描可显示肿瘤的特征而有助于诊断。

3.3.2 多发性肾透明细胞癌多发肾细胞癌是指一侧或两侧有超过1个病灶的同种亚型肿瘤，以乳头状肾细胞癌多见；1%～2%肾透明细胞癌为多发，绝大多数为2个病灶，且少数超过2个［9］。国内一组术前影像学和病理检查多发肾细胞癌的检出率分别为0.7%和4.3%［11］。多发肾细胞癌可遗传，且多发生在von Hipple-Lindau综合征患者；结节性硬化症与长期透析患者也易发生。多发肾细胞癌影像学表现和强化方式可一致或差异很大，与肿瘤细胞分化和肿瘤大小有密切关系。本组2例，1例为单侧多发多房囊性肾透明细胞癌，另1例为双侧多发肾透明细胞癌，强化方式与典型肾透明细胞癌类似，呈“快进快出”明显强化。

3.4 肾透明细胞癌应与以下疾病鉴别

3.4.1 肾血管平滑肌脂肪瘤典型肾血管平滑肌脂肪瘤其内常含有确切的脂肪成分，诊断较容易。而乏脂肪性的肾血管平滑肌脂肪瘤易与肾透明细胞癌混

淆。前者有肾外生长倾向，好发于肾脏边缘，常呈楔形伸入肾实质，边界锐利，密度均匀，平扫常表现为等或稍高密度，增强扫描可显示瘤体内发育不良的血管，易伴出血，病变无假包膜、无浸润与转移征象。鉴别困难者，可行MRI检查，抑脂T2WI像上肾透明细胞癌绝大部分呈不均匀高信号，而乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤均呈低信号。

3.4.2 肾嗜酸细胞腺瘤肾嗜酸细胞腺瘤特征性表现为肿瘤血供丰富，强化均匀，边界清楚，较大病灶多有假包膜，中央有星芒状瘢痕，无淋巴结转移和静脉瘤栓形成。

3.4.3 肾盂肾癌肾盂癌主要位于肾窦区，一般不造成肾轮廓的改变，动态增强扫描皮髓质期呈轻度强化，排泄期可显示肿瘤造成的充盈缺损；肿瘤可引起肾实质萎缩和肾功能下降。

3.4.4 肾转移瘤常有原发肿瘤病史，病灶可多发，影像表现为肿瘤在肾内呈浸润性生长，增强扫描呈低度强化或无强化。

3.4.5 多房囊性肾瘤其多见于2个月～4岁的男童和40岁以上的女性，囊壁与分隔菲薄、厚薄均匀，边缘光滑，无壁结节，囊内分隔完整，囊内容物可为水样密度或较高密度，囊壁和分隔总体强化不及多房囊性肾细胞癌［12］。但有时两者鉴别较困难，应定期随访或穿刺活检。

图1 男，52岁，右肾透明细胞癌图1aCT平扫示右肾实质性占位性病变，密度略低，中间有小片状钙化图1b，1c皮髓质期、实质期明显不均匀强化，强化程度与肾皮质相近，可见假包膜图1d排泄期强化进一步消退，呈相对低密度，假包膜显示不清图2男，55岁，右肾囊性透明细胞癌图2aCT平扫示多房分叶状囊性肿块，囊内隐约可见分隔、囊壁可见结节状钙化图2b皮髓质期囊壁、分隔明显不规则强化

［1］周宏伟，蒋元文，张祖林，等.透明细胞肾细胞癌多层CT影像表现特点分析［J］.中国CT和MRI杂志，2014，12（7）：66-68.

［2］陈宏伟，王德杭，夏晓，等.肾细胞癌边缘部CT征象与病理对照研究［J］.临床放射学杂志，1999，18（18）：354-357.

［3］周康荣，严福华，曾蒙苏.腹部CT诊断学［M］.上海：复旦大学出版社，2011：735-740.

［4］韩希年，彭令荣，单鸿，等.16层螺旋CT三期动态扫描对肾癌亚型的诊断价值初探［J］.临床放射学杂志，2007，26（5）：476-480.

［5］周建军，王建华，曾蒙苏，等.透明细胞型肾癌少见CT表现与临床和病理的关系［J］.中国临床医学影像杂志，2009，20（11）：814-818.

［6］吴佩军，李伟，华婷，等.肾透明细胞癌CT表现与病理［J］.上海医学，2010，33（3）：284-286.

［7］Kim JK，Kim TK，Ahn HJ，et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans［J］.Am J Roentgenol，2002，178：1499-1506.

［8］王家祥，邱书君，乔智红，等.囊性肾细胞癌13例CT报道并文献复习［J］.临床放射学杂志，2013，32（2）：229-231.

［9］刘蓓蒂，陈小华，胡振民.肾透明细胞癌少见影像学表现及相关病理探讨［J］.临床放射学杂志，2011，30（2）：219-222.

［10］谭凯，凌爱香，陈再智，等.多房囊性肾细胞癌的CT分析［J］.放射学实践，2006，21（10）：1034-1035.

［11］董隽，石怀银，洪发宝，等.肾癌多发灶危险因素分析［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25（2）：137-138.

［12］丁建国，周海军，周康荣.多房囊性肾瘤的影像学表现［J］.中华放射学杂志，2004，38（8）：816-819.

2016-03-19）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.038