静息心电图正常冠脉造影诊断冠心病105例

张学强

(哈密第十三师红星医院心血管内科，新疆 哈密839000)

静息心电图正常冠脉造影诊断冠心病105例

张学强

(哈密第十三师红星医院心血管内科，新疆 哈密839000)

目的:通过对心电图正常但临床高度可疑冠心病心绞痛的患者行选择性冠状动脉造影，探讨冠状动脉供血不足冠脉病变与心电图正常的原因分析。方法:采用Judkin＇s法常规造影多体位投照，冠脉狭窄程度以血管内径＞50%即为冠状动脉造影阳性，诊断冠心病。结果:冠心病心绞痛患者冠脉单支血管病变心电图正常与冠脉狭窄程度较轻和有良好的侧支循环有关，多支血管病变心电图正常，与血管狭窄部位相互对应有关。结论:对有心前区不适的患者，不能根据心电图正常轻易排除冠心病诊断，应结合病史、心前区不适发作特点等作出初步判断，必要时行冠状动脉造影检查，避免漏诊。

心电图正常;冠脉造影;冠心病

随着选择性冠状动脉造影技术的推广，冠心病的诊断变得更为直观、准确。尤其是对可疑冠心病患者的确诊更加可靠［1］。通过对我科收住的临床高度怀疑冠心病，但静息心电图检查无明显异常的患者进行选择性冠状动脉造影检查确诊，分析冠脉病变特点，进一步提高认识、指导临床工作，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2003年7月至2013年12月在我院经选择性冠脉造影(coronary arterial angiography，CAG)确诊冠心病心绞痛但心电图正常的住院患者105例，其中男性73例(69.52%)，女性32例(30.48%);年龄43～75岁，平均53.1岁;吸烟者70例(66.6%);肥胖者48例(45.71%);其中合并高血压病者75例(71.43%) 2型糖尿病者26例(24.76%);病程3个月～7年，平均3.2年;临床表现具有典型心绞痛82例(78.1%)，不典型心绞痛23例(21.9%);实验室及辅助检查:血常规均正常、凝血机制、肝肾功能正常。血脂异常 79例(75.24%)，其中胆固醇增高35例(33.33%)，甘油三脂增高12例(11.43%)，二者均增高32例(30.48%)，合并低密度脂蛋白增高18例(17.14%)，高密度脂蛋白降低21例(20.0%)。超声心动图正常35例(33.3%)，左室舒张功能减退19例(18.1%)，节段性运动异常9例(8.57%)，伴心室射血分数(ejection fraction，EF)值降低5例(4.76%)。患者均无瓣膜病变。运动平板实验阳性93例(88.57%)，阴性12例(11.43%)。经询问病史排除服用洋地黄、奎尼丁、胺碘酮类药物者及急性脑血管疾病者，全部患者静息心电图正常。

1.2 方法 心电图检查由本科医生完成，CAG之前在患者无胸痛的安静状态下常规描记，12导联加正后壁、右胸导联心电图。观察ST-T变化，相邻≥2个、以R波为主的导联ST段水平或下斜型压低≥0.75或/和T波低于R波的1/10或倒置者为心电图异常，达不到上述标准者为心电图正常。冠脉造影采用Judkin＇s法常规造影多体位投照，常规左冠投照6个体位，右冠状动脉投照2个体位，部分患者根据病变显示情况加照体位以达清晰地显示冠脉病变的目的。冠脉狭窄程度以血管内径＞50%即为冠状动脉造影阳性，即诊断为冠心病［2］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冠脉造影情况显示:单支血管病变者34例占32.38%，2支血管病变43例占40.95%;3支血管病变者28例占26.6%;单支血管病变中位于前降支者占38.23%(13/34)、位于回旋支者占32.35%(11/34)、位于右冠状动脉(包括其分支)者占29.41%(10/34)。2支血管病变中位于前降支和右冠状动脉者占53.49% (23/43)、位于前降支和回旋支者占27.91%(12/43)、位于回旋支和右冠状动脉者占18.60%(8/43)。在2～3支血管病变的71例中，58例(81.69%)血管狭窄部位相互对应(即前降支中、远端与钝缘支或回旋支远端;前降支与右冠状动脉远端或后降支;右冠状动脉中段或钝缘支与回旋支或钝缘支;右冠状动脉近端与前降支、回旋支近端)，13例(22.41%)无血管狭窄部位相互对应，血管狭窄部位是否相互对应差异有统计学意义(P＜0.05)。34例单支血管病变中30例(88.23%)血管狭窄为50%～74%;75%血管狭窄仅占患者总数的7.8%，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

在临床工作中，尤其是在基层医院，心电图是诊断冠心病最方便快捷、有效的手段，临床上约80%的冠心病患者静息心电图为慢性ST-T改变，提示心肌缺血性表现，但尚有20%的冠心病患者其静息时心电图正常，过去把胸痛发作时心电图正常者，尤其是无ST-T改变者，认为无心肌缺血存在，易造成漏诊，我们工作中也接触到不少心源性猝死患者，找不到既往心脏病的依据。随着选择性冠状动脉造影技术的推广，冠心病的诊断变得更为直观、准确。心电图在缺血性心脏病诊断中的局限性显示越来越明显［3］。

分析本组105例冠脉造影确诊冠心病而心电图正常的原因有以下几点:(1)冠状动脉局限性轻度狭窄，心肌缺血较轻，静息状态下心电图正常。本组34例单支血管病变中30例(88.23%)为轻度狭窄，狭窄在50% ～74%，因其狭窄程度较轻，当心肌代谢增加时，冠状小动脉可以充分扩张，冠脉血流量增加，以保持心肌需氧和供氧的平衡，使心电图无心肌缺血的表现，但病人可出现明显不适症状。(2)由于冠状动脉在心室壁内分支之间有丰富的细小交通支。当冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞时，心肌耗氧量增大，发生缺血缺氧后，血管两端压力梯度发生改变，交通支扩张，血管开放，建立有效的侧支循环，可表现为静息心电图正常［4］。(3)2～3支血管病变中，血管狭窄部位相互对应，这些相互对应的病变部位产生的缺血性ST-T向量相互中和抵消，其结果心电图基本正常。本组2～3支病变71例，其中58例(81.69%)血管狭窄部位相互对应，仅13例(22.41%)无血管狭窄部位相互对应。

因此，在临床工作中，首诊医生要高度重视诊断慢性冠状动脉供血不足心电图检查存在的不足，在选择性冠状动脉造影技术已日趋成熟，对冠心病的诊断更为准确、直观的今天，遇到类似病人应积极向患者解释，结合临床表现建议患者及时行冠脉造影检查，以进一步明确诊断，避免漏诊。

［1］ 张锋玫，王成名.64层螺旋CT冠状动脉成像与选择性冠状动脉造影临床对比分析［J］.吉林医学，2015，36(13): 2836-2836.

［2］ 孙仁荣，蒋毅，曹浩，等.64层螺旋CT冠状动脉成像与冠状动脉造影诊断冠心病的对比研究［J］.现代诊断与治疗，2013，24(10):2189-2190.

［3］ Shuang L，SHI Z，XIAO D，et al.Comparative analysis of the results between 12-lead dynamic electrocardiogram and coronary angiography［J］.Globdl J of Clinical Report，2014，1 (3):5-7.

［4］ 巢胜吾，樊济海.静息心电图正常的老年冠心病患者临床特点分析［J］.心血管康复医学杂志，2014，23(3):253-254.

2015-07-07)